Format Lampiran 1

SURAT PERNYATAAN
Yang bertandatangan di bawah ini :

NAMA LENGKAP :

NOMOR KTP / NIK :

NOMOR HP/WA :

JABATAN : KETUA POSYANDU

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya bahwa nama nama dibawah ini adalah benar
Pengurus dan Kader Posyandu ______________________ Kelurahan _____________________
Kecamatan _____________________, dan telah melaksanakan tugas dan tanggung jawab
sebagai Kader Posyandu pada bulan ....................... sehingga berhak mendapatkan
honorarium/insentif yang telah dianggarkan.

NO N A M A NOMOR KTP/NIK NOMOR HP/WA

1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.

Demikian Surat Pernyataan ini saya buat dengan sebenar benarnya dan dalam keadaan sehat
jasmani serta rohani, apabila dikemudian hari ternyata pernyataan ini tidak benar saya
bertanggung jawab sepenuhnya dan bersedia dituntut sesuai peraturan perundang-undangan
dan hukum yang berlaku.

Batam, ……………..

POSYANDU ..................................

Ketua,

_______________
Format Lampiran 2

SURAT PERNYATAAN

Kami yang bertandatangan di bawah ini :

1. NAMA LENGKAP :

NOMOR KTP/NIK :

NOMOR HP/WA :

2. NAMA LENGKAP :

NOMOR KTP/NIK :

NOMOR HP/WA :

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya bahwa kami sebagai Kader Desa/Kelurahan Siaga
Kelurahan ............................ Kecamatan ......................... telah melaksanakan tugas dan
tanggung jawab sebagai Kader Desa/Kelurahan Siaga pada bulan ......................... sehingga
berhak mendapatkan honorarium/insentif yang telah dianggarkan.

Demikian Surat Pernyataan ini kami buat dengan sebenar benarnya dan dalam keadaan sehat
jasmani serta rohani, apabila dikemudian hari ternyata pernyataan ini tidak benar kami
bertanggung jawab sepenuhnya dan bersedia dituntut sesuai peraturan perundang-undangan
dan hukum yang berlaku.

Batam, ……………..

KADER DESA/KELURAHAN SIAGA

KELURAHAN .................................. KECAMATAN ................................

__________________ __________________
Format Lampiran 3

SURAT PERNYATAAN

Yang bertandatangan di bawah ini :

NAMA LENGKAP :

NOMOR KTP / NIK :

TEMPAT/TGL LAHIR :

JENIS KELAMIN :

ALAMAT LENGKAP :

NOMOR HP/WA :

Dengan ini Saya menyatakan dengan sesungguhnya bahwa terhitung sejak bulan.........................
tahun............... Saya adalah kader aktif Kelurahan Siaga di :

KELURAHAN :

KECAMATAN :

Demikian Surat Pernyataan ini saya buat dengan sebenar benarnya dan dalam keadaan sehat
jasmani serta rohani, apabila dikemudian hari ternyata pernyataan ini tidak benar saya
bertanggung jawab sepenuhnya dan bersedia dituntut sesuai peraturan perundang-undangan
dan hukum yang berlaku.

Batam, ……………..

Yang Membuat Pernyataan

Meterai
10.000

______________________

MENGETAHUI

LURAH.................. KEPALA PUSKESMAS..............

________________________ ________________________
NIP. NIP.
Format Lampiran 4

SURAT PERNYATAAN KADER POSYANDU

Yang bertandatangan di bawah ini :

NAMA LENGKAP :

NOMOR KTP / NIK :

TEMPAT/TGL LAHIR :

JENIS KELAMIN :

ALAMAT LENGKAP :

NOMOR HP/WA :

Dengan ini Saya menyatakan dengan sesungguhnya bahwa terhitung sejak tanggal ........
bulan......................... tahun............... benar Saya adalah kader aktif Posyandu di :

NAMA POSYANDU :

ALAMAT POSYANDU :

KELURAHAN :

KECAMATAN :

Demikian Surat Pernyataan ini saya buat dengan sebenar benarnya dan dalam keadaan sehat
jasmani serta rohani, apabila dikemudian hari ternyata pernyataan ini tidak benar saya
bertanggung jawab sepenuhnya dan bersedia dituntut sesuai peraturan perundang-undangan
dan hukum yang berlaku.

Batam, ……………..

KETUA POSYANDU Yang Membuat Pernyataan

Meterai
10.000

_____________________ ___________________

MENGETAHUI

LURAH.................. KEPALA PUSKESMAS..............

________________________ ________________________
NIP. NIP.
 Format Lampiran 5
POSYANDU .............................................
Alamat : ............................................. Kelurahan ................................ Kecamatan ................................
KOTA BATAM PROVINSI KEPULAUAN RIAU
No. Telpon/HP/WA : .................................................

Batam, ....... 2023

Nomor : / / /2023
Lampiran : 1 (satu) berkas
Perihal : Permohonan Pembayaran Honorarium/
Insentif Kader Posyandu

Kepada Yth.
KEPALA DINAS SOSIAL DAN PEMBERDAYAAN MASYARAKAT
KOTA BATAM
Jalan Raja Haji No. 9 Sekupang
di,-
Batam

Dengan hormat,
Saya yang bertandatangan dibawah ini :
Nama :
No KTP/NIK :
Tempat/Tgl. Lahir :
Jabatan : KETUA POSYANDU

Dengan ini mengajukan Permohonan Pembayaran Honorarium/Insentif bulan ........................

2023 untuk Kader Posyandu ......................................... Kelurahan .....................................
Kecamatan ....................................

Honorarium/Insentif tersebut mohon di transfer ke :

Bank Riau Kepri (fotocopy terlampir)
Nomor Rekening :
Nama :

Demikian permohonan ini kami sampaikan untuk dipergunakan sebagaimana mestinya, atas
perhatian kami ucapkan terima kasih.

PENGURUS POSYANDU .........................................

KELURAHAN .................................

_______________________ ________________________
Ketua Sekretaris
Mengetahui,

LURAH .............................. KEPALA PUSKESMAS

_____________________________ ____________________________
NIP. NIP.
 Format Lampiran 6
KADER DESA/KELURAHAN SIAGA
Kelurahan ............................... Kecamatan ............................... Kota BATAM
PROVINSI KEPULAUAN RIAU
No. Telpon/HP/WA : ................................... & ........................................

Batam, ......... 2023

Nomor : / / /2022
Lampiran : 1 (satu) berkas
Perihal : Permohonan Pembayaran Honorarium/
Insentif Kader Desa/Kelurahan Siaga

Kepada Yth.
KEPALA DINAS SOSIAL DAN PEMBERDAYAAN MASYARAKAT
KOTA BATAM
Jalan Raja Haji No. 9 Sekupang
di,-
Batam

Dengan hormat,
Kami Kader Desa/Kelurahan Siaga yang bertandatangan dibawah ini :
1. Nama :
No KTP/NIK :
Tempat/Tgl. Lahir :
2. Nama :
No KTP/NIK :
Tempat/Tgl. Lahir :
Dengan ini mengajukan Permohonan Pembayaran Honorarium/Insentif bulan ........................
2023 untuk Kader Desa/Kelurahan Siaga Kelurahan ...............................
Kecamatan .................................
Honorarium/Insentif tersebut mohon di transfer ke :
Bank Riau Kepri (fotocopy terlampir)
1. Nomor Rekening :
Nama :
2. Nomor Rekening :
Nama :
Demikian permohonan ini kami sampaikan untuk dipergunakan sebagaimana mestinya, atas
perhatian kami ucapkan terima kasih.

KADER DESA/KELURAHAN SIAGA

KELURAHAN ...................................

____________________ ________________________
Mengetahui,

LURAH ............................... KEPALA PUSKESMAS ............................

_______________________ ________________________
NIP. NIP.