Nomor : 167/K/SMK-Mdk/P.

16/2023
Lampiran : 1 berkas
Perihal : Undangan Kegiatan “Gelar Aksi Siswa PORSI III 2023”

Kepada,
Yth. Kepala Sekolah SMP/MTs………
di. Tempat

Dengan Hormat,
Assalamu'alaikum warahmatullahi wabarakatuh.
Syukur Alhamdulillah kami ucapkan kehadirat Allah SWT yang telah melimpahkan
Rahmat dan Hidayah-Nya kepada kita semua. Sholawat dan salam tercurah kepada suri tauladan
kita Nabi Muhammad SAW serta keluarga dan para sahabatnya.
Salam kreatif, semoga segala aktivitas kita selalu mendapat ridho Allah SWT. Untuk dapat
mengembangkan dan mengomptimalisasikan potensi dan minat yang dimiliki siswa, maka SMK
Merdeka Bandung menyelenggarakan kegiatan “Gelar Aksi Siswa “PORSI III 2023” yang
mengusung Perlombaan Rukibra, Futsal, Ketangkasan Kepramukaan, dan Gebyar Ramadhan se-
Kota Bandung tingkat SMP sederajat yang akan dilaksanakan pada :

Hari/Tanggal : 04 s.d. 11 Februari 2023 dan 08 April 2023

Pukul : 07.00 WIB s.d. selesai
Tempat : Kampus SMK Merdeka Bandung
Jl. Pahlawan No.54 – Kota. Bandung

Sehubungan dengan kegiatan tersebut, maka kami mengharapkan Bapak/Ibu untuk dapat
berpartisipasi dalam kegiatan kegiatan “Gelar Aksi Siswa “PORSI III 2023”.
Demikian undangan ini kami sampaikan, atas perhatian Bapak/Ibu kami ucapkan terima
kasih.

Panitia Penyelenggara Bandung, 4 Januari 2023

Ketua Pelaksana Sekretaris

Moch. Taufik, S.Pd Hana Mardhiah, S.Psi

Kepala Sekolah,

Drs. WAWAN MULYAWAN

NRKS.19023L0550208241075238
 LAMPIRAN SURAT
Nomor : 167/K/SMK-Mdk/P.16/2023
JADWAL KEGIATAN
“PORSI III” 2023

No. Lomba Hari/Tanggal Tempat Keterangan

1. Pendaftaran semua Senin, 9 Januari 2023 Kampus SMK Merdeka Pukul 09.00
mata lomba s.d. 15.00

2. Ketangkasan Sabtu, Kampus SMK Merdeka Penutupan

Kepramukaan Pendaftaran
11 Februari 2023
Tanggal 8
Februari 2023

3. Futsal Rabu s.d. Sabtu, Kampus SMK Merdeka Penutupan

15-18 Februari 2023 Pendaftaran
Tanggal 10
Februari 2023

4. Rukibra Sabtu, 4 Maret 2023 Kampus SMK Merdeka Penutupan

Pendaftaran
Tanggal 1
Maret 2023

5. Gebyar Ramadhan Sabtu, 8 April 2023 Kampus SMK Merdeka Penutupan

Pendaftaran
Tanggal 5
April 2023

Untuk info lebih lanjut, silahkan buka tautan atau scan barcode di bawah ini!

https://bit.ly/juknisporsi2023

Narahubung :
Hana 085860468980
Taufik 087823003388
 SMK MERDEKA BANDUNG
STATUS TERAKREDITASI “A” (UNGGUL)
JL. PAHLAWAN NO. 54 – TLP (022) 7201621 / FAX (022) 7216143 BANDUNG 40124
http/www.smkmerdekabdg.sch.id - E-Mail : info@smkmerdekabdg.sch.id

FORMULIR PENDAFTARAN REGU

GELAR TANGKAS REGU PENGGALANG ( GETAR GALANG ) PORSI II
GERAKAN PRAMUKA GUGUS DEPAN KOTA BANDUNG 09025-09026
Ambalan Wahidin Bakti Buana - Wahidin Bakti Pertiwi
SMK MERDEKA BANDUNG

Kwartir Ranting : Kecamatan Cimenyan

Gugus Depan : 25107
Basis Satuan : SMP Negeri 2 Cimenyan
Alamat : Kp. Ciharalang RT 02 RW 03 Desa Mekarsaluyu
Kode Pos : 40198
No Telepon /HP : 085794125085

Nama Regu : REGU RAJAWALI

Pemimpin Regu : Gilang Purnama SKU: Penggalang Terap
Wakil Pemimpin Regu : Rafi Muhammad Rizki SKU: Penggalang Terap
Anggota Regu : Tofik Aprilliansyah SKU: Penggalang Terap
Anggota Regu : Alvin Puja Pursana SKU: Penggalang Terap
Anggota Regu : Raihan Alfarizi SKU: Penggalang Terap
Anggota Regu : Seprian Hermawan SKU: Penggalang Terap
Anggota Regu : Muh Fadhil Pratama Rauf SKU: Penggalang Rakit
Anggota Regu : Patan Alviana SKU: Penggalang

Bandung, 8 Februari 2023

Gugus depan 25107 Pembina Pendamping,
Ketua,

Suherman, S.Pd. Teguh RN, S.Tr.T.

Kepala SMP Negeri 2 Cimenyan
Selaku Ketua Mabigus,

Asep Atang Romli, S.Pd.,M.Pd.

 SMK MERDEKA BANDUNG
STATUS TERAKREDITASI “A” (UNGGUL)
JL. PAHLAWAN NO. 54 – TLP (022) 7201621 / FAX (022) 7216143 BANDUNG 40124
http/www.smkmerdekabdg.sch.id - E-Mail : info@smkmerdekabdg.sch.id

BIODATA PESERTA
GELAR TANGKAS REGU PENGGALANG ( GETAR GALANG ) PORSI III
GERAKAN PRAMUKA GUGUS DEPAN KOTA BANDUNG 09025-09026
Ambalan Wahidin Bakti Buana - Wahidin Bakti Pertiwi
SMK MERDEKA BANDUNG

Kwartir Ranting : Kecamatan Cimenyan

Gugus Depan : 25107
Basis Satuan : SMP Negeri 2 Cimenyan
Nama Lengkap : Raihan Alfarizi
Tempat/ Tanggal Lahir : Bandung, 14 September 2007
Agama : Islam
Alamat Rumah : Kp. Ciharalang RT 02 RW 02 Desa Mekarsaluyu

No Telepon /HP : 085861533196

Catatan Kesehatan : Sehat
Tingkat SKU : Penggalang Terap

Nama Orangtua/Wali : Asha

Alamat Rumah : Kp. Ciharalang RT 02 RW 02 Desa Mekarsaluyu
No Telepon /Hp :
Kode Pos : 40198

Bandung, 8 Februari 2023

Orangtua/Wali Peserta, Peserta,

Asha Raihan Alfarizi

Kepala SMP Negeri 2 Cimenyan Gugus Depan KB 25107

Selaku Ketua Mabigus, Ketua,

Asep Atang Romli, S.Pd., M.Pd. Suherman, S.Pd.

 SMK MERDEKA BANDUNG
STATUS TERAKREDITASI “A” (UNGGUL)
JL. PAHLAWAN NO. 54 – TLP (022) 7201621 / FAX (022) 7216143 BANDUNG 40124
http/www.smkmerdekabdg.sch.id - E-Mail : info@smkmerdekabdg.sch.id

Biodata Pembina Pendamping

Gelar Tangkas Regu Pramuka Penggalang PORSI III SMK MERDEKA Tahun 2023
Kwartir Ranting Kecamatan Cimenyan
Gugus Depan 25107
Pangkalan SMP Negeri 2 Cimenyan

Nama Lengkap Teguh Ramadhan Nugraha *Pa/Pi

Tempat, Tanggal Lahir Bandung, 1 Januari 1999
Agama Islam Gol. Darah O

Jl. Terusan Bojongkoneng Atas, Kp. Ciharalang RT 04

RW 03 Desa Mekarsaluyu Kecamatan Cimenyan
Kabupaten Bandung
Alamat

Pendidikan
SD SD Negeri Ciburial 01 Tahun : 2005 s.d. 2011
SMP SMP Negeri Ciburial 01 Tahun : 2011 s.d. 2014
SMA SMA Negeri 10 Bandung Tahun : 2014 s.d. 2017
Perguruan Tinggi Politeknik Negeri Bandung Tahun : 2018 s.d. 2022
Pengalaman Kepramukaan
Siaga Tahun : 2005 s.d. 2008
Penggalang Tahun : 2008 s.d. 2014
Penegak Tahun : 2014 s.d. 2016
Pandega Tahun : - s.d. -
Pendidikan & Pelatihan Kepramukaan Yang Pernah Diikuti
Kursus Mahir Pembina Pramuka Tingkat Dasar Tahun 2023
Tingkat Tahun
Tingkat Tahun
*coret yang tidak perlu
Bandung, 8 Februari 2023
Pembina Pendamping

Teguh Ramadhan N, S.Tr.T.

 SMK MERDEKA BANDUNG
STATUS TERAKREDITASI “A” (UNGGUL)
JL. PAHLAWAN NO. 54 – TLP (022) 7201621 / FAX (022) 7216143 BANDUNG 40124
http/www.smkmerdekabdg.sch.id - E-Mail : info@smkmerdekabdg.sch.id

LEMBAR PENGESAHAN

Saya yang bertandatangan di bawah ini, sebagai Pembina Pendamping Lomba Ketangkasan Kepramukaan Nama:

Teguh Ramadhan Nugraha, S.Tr.T.

Jabatan : Pembantu Pembina Penggalang Putera
Nama Sekolah : SMP Negeri 2 Cimenyan
Alamat : Kp. Ciharalang RT 04 RW 03 Desa Mekarsaluyu
Telepon / HP : 085794125085

Dengan ini menyatakan bersedia menjadi peserta LOMBA KETANGKASAN KEPRAMUKAAN TINGKAT SMP/MTs dan
bersedia mematuhi semua ketentuan yang telah ditetapkan panitia dengan segala konsekuensinya (dengan sanksi terberat adalah
dikenai diskualifikasi).

Bandung, 8 Februari 2023

Disahkan Oleh Hormat Kami,

Asep Atang Romli, S.Pd., M.Pd. Teguh Ramadhan N, S.Tr.T.

 SMK MERDEKA BANDUNG
STATUS TERAKREDITASI “A” (UNGGUL)
JL. PAHLAWAN NO. 54 – TLP (022) 7201621 / FAX (022) 7216143 BANDUNG 40124
http/www.smkmerdekabdg.sch.id - E-Mail : info@smkmerdekabdg.sch.id

FORMULIR PENDAFTARAN TURNAMEN FUTSAL PORSI III SMK MERDEKA

Nama Sekolah :
Alamat Sekolah :
Contact Person Aktif :
1. Nama :
2. No Tlp/HP :

Manager / Pelatih Official Team

Nama : Nama :
TTL : TTL :
Tlp/Hp : Tlp/Hp :
Alamat : Alamat :

Pemain

Nama : Nama : TTL

TTL : :
FOTO 2 X 3 FOTO 2 X 3
Tlp/Hp : Tlp/Hp :

Alamat : Alamat :

Nama : Nama : TTL

TTL : :
FOTO 2 X 3 FOTO 2 X 3
Tlp/Hp : Tlp/Hp :

Alamat : Alamat :

Nama : Nama : TTL

TTL : :
FOTO 2 X 3 FOTO 2 X 3
Tlp/Hp : Tlp/Hp :

Alamat : Alamat :
 SMK MERDEKA BANDUNG
STATUS TERAKREDITASI “A” (UNGGUL)
JL. PAHLAWAN NO. 54 – TLP (022) 7201621 / FAX (022) 7216143 BANDUNG 40124
http/www.smkmerdekabdg.sch.id - E-Mail : info@smkmerdekabdg.sch.id

Nama : Nama :

TTL : TTL :
FOTO 2 X 3 FOTO 2 X 3
Tlp/Hp : Tlp/Hp :

Alamat : Alamat :

Nama : Nama : TTL

TTL : :
FOTO 2 X 3 FOTO 2 X 3
Tlp/Hp : Tlp/Hp :

Alamat : Alamat :

Nama : Nama : TTL

TTL : :
FOTO 2 X 3 FOTO 2 X 3
Tlp/Hp : Tlp/Hp :

Alamat : Alamat :

LEMBAR PENGESAHAN

Saya yang bertandatangan di bawah ini, sebagai Pelatih Lomba Futsal

Nama :
Jabatan :
Nama Sekolah :
Alamat :
Telepon / HP :
Dengan ini menyatakan bersedia menjadi peserta LOMBA FUTSAL TINGKAT SMP/Mts dan bersedia mematuhi semua ketentuan
yang telah ditetapkan panitia dengan segala konsekuensinya (dengan sanksi terberat adalah dikenai diskualifikasi).

Bandung,….............................2023
Disahkan Oleh Hormat Kami,

…………………………. ………………………………
 SMK MERDEKA BANDUNG
STATUS TERAKREDITASI “A” (UNGGUL)
JL. PAHLAWAN NO. 54 – TLP (022) 7201621 / FAX (022) 7216143 BANDUNG 40124
http/www.smkmerdekabdg.sch.id - E-Mail : info@smkmerdekabdg.sch.id

FORMULIR PENDAFTARAN TURNAMEN RUKIBRA PORSI III SMK MERDEKA

Nama Sekolah :
Nama Paskibra Sekolah : Alamat
Sekolah :
Contact Person Aktif :
1. Nama :
2. No Tlp/HP :
Danton Pasukan

Nama : Nama :

TTL : TTL

FOTO 2 X 3 Tlp/Hp : FOTO 2 X 3 :

Alamat : Tlp/Hp :

Alamat

Pasukan

Nama : Nama :

TTL : TTL

FOTO 2 X 3 Tlp/Hp : FOTO 2 X 3 :

Alamat : Tlp/Hp :

Alamat

Nama : Nama :

TTL : TTL

FOTO 2 X 3 Tlp/Hp : FOTO 2 X 3 :

Alamat : Tlp/Hp :

Alamat

:
 SMK MERDEKA BANDUNG
STATUS TERAKREDITASI “A” (UNGGUL)
JL. PAHLAWAN NO. 54 – TLP (022) 7201621 / FAX (022) 7216143 BANDUNG 40124
http/www.smkmerdekabdg.sch.id - E-Mail : info@smkmerdekabdg.sch.id

Nama : Nama : TTL

TTL : :
FOTO 2 X 3 Tlp/Hp : FOTO 2 X 3 Tlp/Hp : Alamat

Alamat :
 SMK MERDEKA BANDUNG
STATUS TERAKREDITASI “A” (UNGGUL)
JL. PAHLAWAN NO. 54 – TLP (022) 7201621 / FAX (022) 7216143 BANDUNG 40124
http/www.smkmerdekabdg.sch.id - E-Mail : info@smkmerdekabdg.sch.id

Nama : Nama :

TTL : TTL :

FOTO 2 X 3 Tlp/Hp : FOTO 2 X 3 Tlp/Hp :

Alamat : Alamat :

Nama : Nama :

TTL : TTL

FOTO 2 X 3 Tlp/Hp : FOTO 2 X 3 :

Alamat : Tlp/Hp :

Alamat

Nama : TTL

FOTO 2 X 3 Tlp/Hp : Alamat

LEMBAR PENGESAHAN
Saya yang bertandatangan di bawah ini, sebagai Pembina Lomba Rukibra :

Nama :
Jabatan :
Nama Sekolah :
Alamat :
Telepon / HP :
Dengan ini menyatakan bersedia menjadi peserta LOMBA RUKIBRA TINGKAT SMP/Mts dan bersedia mematuhi semua ketentuan
yang telah ditetapkan panitia dengan segala konsekuensinya (dengan sanksi terberat adalah dikenai diskualifikasi).

Bandung,….............................2023
Disahkan Oleh Hormat Kami,

…………………………. ………………………………
 SMK MERDEKA BANDUNG
STATUS TERAKREDITASI “A” (UNGGUL)
JL. PAHLAWAN NO. 54 – TLP (022) 7201621 / FAX (022) 7216143 BANDUNG 40124
http/www.smkmerdekabdg.sch.id - E-Mail : info@smkmerdekabdg.sch.id

FORMULIR PENDAFTARAN LOMBA DA’I PORSI III SMK MERDEKA

Nama Sekolah :
Alamat Sekolah :
Contact Person Aktif :
1. Nama :
2. No Tlp/HP :

Peserta Da’I

Nama : TTL

:
FOTO 2 X 3
Tlp/Hp :

Alamat :

LEMBAR PENGESAHAN
Saya yang bertandatangan di bawah ini, sebagai Pembimbing Lomba Da’i :

Nama :
Jabatan :
Nama Sekolah :
Alamat :
Telepon / HP :

Dengan ini menyatakan bersedia menjadi peserta LOMBA DA’I TINGKAT SMP/Mts dan bersedia mematuhi semua ketentuan yang telah
ditetapkan panitia dengan segala konsekuensinya (dengan sanksi terberat adalah dikenai diskualifikasi).

Bandung,…...............................2023
Disahkan Oleh Hormat Kami,

…………………………. ………………………………
 SMK MERDEKA BANDUNG
STATUS TERAKREDITASI “A” (UNGGUL)
JL. PAHLAWAN NO. 54 – TLP (022) 7201621 / FAX (022) 7216143 BANDUNG 40124
http/www.smkmerdekabdg.sch.id - E-Mail : info@smkmerdekabdg.sch.id

FORMULIR PENDAFTARAN LOMBA MTQ PORSI III SMK MERDEKA

Nama Sekolah :
Alamat Sekolah :
Contact Person Aktif :
1. Nama :
2. No Tlp/HP :

Peserta MTQ

Nama :

TTL
FOTO 2 X 3
:

Tlp/Hp :

Alamat :

LEMBAR PENGESAHAN
Saya yang bertandatangan di bawah ini, sebagai Pembimbing Lomba MTQ :

Nama :
Jabatan :
Nama Sekolah :
Alamat :
Telepon / HP :

Dengan ini menyatakan bersedia menjadi peserta LOMBA MTQ TINGKAT SMP/Mts dan bersedia mematuhi semua ketentuan yang telah
ditetapkan panitia dengan segala konsekuensinya (dengan sanksi terberat adalah dikenai diskualifikasi).

Bandung,…............................2023
Disahkan Oleh Hormat Kami,

…………………………. ………………………………