STASE ILMU PENYAKIT SYARAF Status Pasien

Nama Orang Tua : Antropometri :

Umur : Berat badan
Agama: Tinggi Badan
Pekerjaan: Status Gizi :
Pendidikan: Pemeriksaan Fisik Umum :
Jenis Kelamin: Keadaan Pasien
TTL: Kesadaran Umum
BB : Vital sign :
TB: Tekanan darah
Denyut nadi
Anamnesis Suhu
1. Anak Pernafasan
KELUHAN UTAMA
RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG : Pemeriksaan Neurologis:
Onset(Sejak Kapan) 1.Kasus Migren Tanpa aura
Sudah Berapa lama Tidak ada
Lokasi sakitnya 2. Kasus Stroke :
Menyebar/tidak N.Fascialis/VII
Sakit/tidak N.Hypoglosus/XII
Sakitnya seperti apa Parese/kekuatan Otot
Hilang timbul/bagaimana
Waktu sakitnya biasanya kapan saja Diagnosis Kerja :
Ada hal yang memperparah penyakit : sebutkan 1.Kasus Migren Tanpa aura
Riwayat Penyakit tambahan 2. Kasus Strokenon hemoragis :
Demam
Keringat malam tanfa aktivitas Diagnosis Banding
BB turun 1.Kasus Migren Tanpa aura : Migren dgn Aura, cluster, tension,
Berdahak tumor otak
Sesak
Pilek 2. Kasus Stroke nonhemoragis : TIA, Stoke Hemoragis
Muntah
Berak cair/diare Usulan Pemeriksaan
Kencingnya 1.Kasus Migren Tanpa aura : CT-SCAN
Riwayat Penyakit Dahulu/yang pernah diderita 2. Kasus Strokenon hemoragis : CT-SCAN
alergi
Riwayat Makanan Terapi/Penatalaksanaan
Makanan 1.Kasus Migren Tanpa aura:
Minuman a.Abortif : Ergotamin tartat+caffein+sumatripan
Alergi makanan/tidak b.Profilaksis :Beta bloker : propanolol, Antidpresan trisiklik:
Riwayat Kebiasaan Sehari-hai amitripilin, Anatgonis histamin dan serotonin :siproheptadin
Merokok 2. Kasus Strokenon hemoragis : Aspirin, captropil
Alkohol
Riwayat Keluarga
Astma,dm
Riwayat Sosial dan Lingkunagn
Ada yang menderita selain anda di sekitar daerah anda
Riwayat Imunisasi,pertumbuhan,dan perkembangan
Riwayat Pengobatan
Ya
Oleh siapa
Obatnya apa
Alergi obat/tidak