PEMERINTAH KABUPATEN PANDEGLANG

DINAS PENDIDIKAN KEPEMUDAAN DAN OLAHRAGA

SEKOLAH DASAR NEGERI CILAJA
4
KECAMATAN MAJASARI
Alamat : Jln Pagerbatu KM.2 Kp. Cilaja Kel. Cilaja kec. Majasari - Pandeglang

SURAT PERNYATAAN LAYAK BAYAR

TUNJANGAN TAMBAHAN PENGHASILAN (TAMSIL) TRIWULAN 2
TAHUN ANGGARAN 2023

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : Junaeni, S.Pd
NIP : 19681117 199402 2 001
Pangkat Gol Ruang : Pembina TK.1 / IV.b
Jabatan : Kepala Sekolah
Unit Kerja : SDN Cilaja 4
Kecamatan : Majasari

Dengan ini menyatakan bahwa data guru dan dokumen yang ada pada lampiran surat pernyataan ini
adalah benar layak untuk dibayarkan Tunjangan Penghasilan (Tamsil) sesuai amanat
Permendikbudristek Nomor 4 Tahun 2022 Tentang Petunjuk Teknis Penyaluran Tunjangan Profesi,
Tunjangan Khusus dan Tambahan Penghasilan Guru Aparatur Sipil Negeri di Daerah Provinsi,
Kabupaten/Kota

Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenar-benarnya, dan apabila dikemudian hari
terdapat data dan dokumen yang disampaikan tidak benar yang mengakibatkan kerugian
negara, saya bersedia dan sanggup dituntut sesuai hukum yang berlaku.

Pandeglang, 30 Juni 2023

Kepala SDN Cilaja 4

Materai Rp. 10.000

Junaeni, S.Pd
NIP. 19681117 199402 2 001
Lampiran Surat Pernyataan Layak Bayar Tunjangan Tambahan Penghasilan

DAFTAR PENERIMA TUNJANGAN TAMBAHAN PENGHASILAN

TRIWULAN KE-2 TAHUN ANGGARAN 2023

Unit Kerja : SDN Cilaja 4

Kecamatan : Majasari
LAYAK BAYAR
UNIT PENDIDIKAN JUMLAH
NO NIP NUPTK NAMA GOL KECAMATAN
KERJA TERAKHIR JAM LAYAK TIDAK

198012132022212004 8545758660300040 Dewi Fatmawati, S.Pd IX SDN Cilaja Majasari S.1 24 Jam √
1.
4
198207172022212016 6049760662130210 Siti Marhamah, S.Pd IX SDN Cilaja Majasari S.1 24 Jam √
2.
4

Pandeglang, 30 Juni 2023

Kepala SDN Cilaja 4

Junaeni, S.Pd
NIP. 19681117 199402 2 001