PEMERINTAH KABUPATEN DHARMASRAYA

DINAS KESEHATAN
UPT PUSKSMAS KABUPATEN DHARMASRAYA
UNIT LAYANAN PUSKESMAS SITIUNG I
Jorong Koto Agung Kiri Blok B Sitiung I  ( 0754 ) 581150, Kode Pos
27578 Email: hc_sitiung_i@yahoo.co.id

KEPUTUSAN KEPALA UNIT LAYANAN PUSKESMAS SITIUNG I

NOMOR: 800 / 50 /HC-SIT I/ II /2016

TENTANG

PENETAPAN NILAI AMBANG KRITIS

KEPALA UNIT LAYANAN PUSKESMAS SITIUNG I,

Menimbang : a bahwa untuk mewujudkan pelayanan klinik dan

meningkatkan standar pelayanan klinik khusnya
pemeriksaan laboratorium maka perlu adanya penetapan
nilai ambang kritis untuk setiap tes;
b bahwa berdasarkan pertimbangan sebagai mana yang
dimaksud pada huruf a, perlu menetapkan Keputusan
Kepala Unit Layanan Puskesmas Sitiung I, tentang
Penetapan Nilai Ambang Kritis;

Mengingat : 1. Undang-Undang Nomor 36 Tahun 2009 tentang

Kesehatan;
2. Keputusan Menteri Kesehatan RI Nomor 37 tahun 2012
Tentang Penyelenggaraan Laboratorium Pusat Kesehatan
Masyarakat;
3. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 43 Tahun 2013
tentang cara penyelenggaraan laboratorium klinik yang
baik;
4. Keputusan Menteri Kesehatan Nomor 298 Tahun 2008
tentang pedoman akreditasi laboratorium kesehatan;

MEMUTUSKAN :
Menetapkan : KEPUTUSAN KEPALA UNIT LAYANAN RAWAT INAP
PUSKESMAS SITIUNG I TENTANG PENETAPAN NILAI
AMBANG KRITIS

KESATU : Menetapkan nilai ambang kritis hasil pemeriksaan

laboratorium sebagaimana terlampir dalam keputusan ini
KEDUA : Keputusan ini berlaku sejak tanggal ditetapkan dan apabila
 dikemudian hari terdapat kekeliruan dalam penetapannya,
maka akan diadakan perbaikan sebagaimana mestinya.

Ditetapkan di Sitiung I
pada tanggal 2 Februari 2016

KEPALA UNIT LAYANAN PUSKESMAS

SITIUNG I,

DWINANDA EMIRA

TEMBUSAN kepada Yth :

1. Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Dharmasraya
2. Yang bersangkutan.
3. A r s i p

LAMPIRAN : SURAT KEPUTUSAN KEPALA UNIT LAYANAN PUSKESMAS

SITIUNG I
Nomor : 800/ 50 /HC-SIT I/ II/ 2016
Tanggal : 2 Februari 2016
Tentang : Penetapan nilai ambang kritis

NO PARAMETER LIMIT RENDAH LIMIT TINGGI SATUAN

Kimia Klinik
1. Gula Darah Puasa ≤ 80 ≥ 150 Mg/dL
2. Gula Darah Sewaktu ≤ 90 ≥ 200 Mg/dL
3. Asam Urat ≤ 3,5 ≥ 8 Mg/dL
4. Cholesterol Total ≤ 100 ≥ 220 Mg/dL

Hematologi
1. HB (Haemoglobin) ≤9 ≥ 18 gr%
2. Hitung Jumlah Lekosit ≤ 2000 ≥ 20.000 Sel/mm3
3. Hitung Jumlah ≤ 80.000 ≥ 500.000 Sel/mm3
Trombosit

Serologi
1. Anti HIV Negatif Positif

Urine
1. Protein Negatif ++++
2. Reduksi Negatif ++++
3. Bilirubin Negatif +

Bakteriologi
1 BTA Negatif Positif

KEPALA UPT PUSKESMAS SITIUNG I

DWINANDA EMIRA