SURAT KUASA PENGURUSAN DARI PEMILIK LAHAN

Nomor : P/001/VI/FFMC Kepada :

Sifat : Penting Yth. Kepala Dinas Pekerjaan Umum dan Tata Ruang
Lampiran : 1 Berkas di-
Perihal : Pertimbangan Teknis Tata Ruang Soreang

Dengan hormat,

Kami yang bertandatangan dibawah ini :

Nama : H. Iwan Setiawan, S.E., M.M

NIK : 3204351502680001
NPWP : 78.126.461.9-445.000
Pekerjaan : Tentara Nasional Indonesia (TNI)
Alamat : Kp. Bojong Rt 06 Rw 13 Desa Soreang Kecamatan Soreang Kab. Bandung
Selanjutnya disebut Pemberi Kuasa ( Pemilik Lahan )

Dengan ini memberi kuasa kepada :

Nama : Nizar Jati Fadhilah, A.Md.Kep.

NIK : 3204130905950003
Pekerjaan : Pimpinan Klinik dan Apotek FFMC
Alamat : Griya Alamaya Banjaran Blok I Nomor 62 Rt 04/04 Desa Cimaung Kec.
Cimaung
No Tlp : 0811-2222-0082
Selanjutnya disebut Penerima Kuasa Pengurusan.

Untuk mengurus Pertimbangan Teknis Tata Ruang di atas sebidang tanah :

Lokasi : Kp. Sindang Palay Rt.02/05 Desa Pangauban Kecamatan Katapang
Kab. Bandung
Status Tanag : Sertifikat Hak Milik
No. Surat Tanah: 35
Luas Tanah : 795 M2

Dengan tetap memaruhi persyaratan-persyaratan yang ditetapkan sesuai ketentuan

peraturan perundang-undangan yang berlaku.
Demikian surat kuasa ini kami buat dengan sebenar-benarnya, untuk dipergunakan
sebagaimana mestinya dan sesuai dengan keperluannya.

Bandung, 03 Juni 2022

Penerima Kuasa Pemberi Kuasa

Nizar Jati Fadhilah, A.Md.Kep. H. Iwan Setiawan, S.E., M.M