PEMERINTAH KABUPATEN BANJARENGARA, KECAMATAN PEJAWARAN DESA CONDONGCAMPUR GS al raya Dieng-Bar Kin 67 Desa Condongeapnpur Kec. Pejaoran $3454 SURAT PEMBENTUKAN KELOMPOK, 140/162/D8.CC/2023 Pada hari ini Senin tanggal Tiga buldn Juli tahun Duaribu Dua Puluh ‘Tiga bertempat di Desa Condongcampur Kecamatan Pejawaran Kab/Kota Banjarengara Provinsi Jawa Tengah telah dilaksanakan musyawarah pembentukan Kelompok Tenaga Kerja Mandiri (TKM) sebagai berikut : 1, Nama Kelompok _: KWT Berkah Kebangkitan 2. Ketua Kelompok ——: Nur Azizah 3. Nomor HP 10813 9394 1554 4, Alamat Kelompok —: Rt 001 Rw 002 Desa Condongcampur Kec. Pejawaran, Kab. Banjarnegara 5. Rencana Usaha _: Pertanian Kelompok ‘Tenaga Kerja Mandiri (TKM) ini beranggotakan 10 (sepuluh) orang sebagai salah satu syarat untuk pengajuan program penciptaan wirausaha dari Ditjen Binapenta dan PKK Kementerian Ketenagakerjaan dengan nama-nama anggota kelompok terlampir. Banjarengara, 03 Juli 2023 Mengetahui Kepala Dinas/Pengantar Ketua Kelompok kerja/Kepa SeenANAT aT TRE ET ere ‘WeuNet WOaWOTGH VLODONY Viva weung EUS, ‘TRUST WaT ‘BURIeT EIN ETS ToooesTossarrore | Rew eMIeAT wezizy 20N, Giueeoe MIN, vorasaa viewn | NdWVODNOGNOD?— NVH¥ANTaN/vsaa NVAIVMVEaE NVLVAWOSN VaVONTRIVPNVE: = VLOM/NaLvanavH HVONL VAAVE ISNIAOAA NVLUMONVEGY HVA LA! == YOdINOTSM VINWNSURAT PERNYATAAN KETUA KELOMPOK Pada hari ini Senin tanggal Tiga bulan Juli tahun Duaribu Dua Puluh Tiga bertempat di Desa Condongcampur Kecamatan Pejawaran Kab/Kota Banjarengara Provinsi Jawa Tengah, Yang bertandatangan di bawah ini: 6. Nama Kelompok _: KWT Berkah Kebangkitan. 7. Ketua Kelompok ——: Nur Azizah 8. Nomor HP 0813 9394 1554 9, Alamat Kelompok — : Rt 001 Rw 002 Desa Condongcampur Kec. Pejawaran, Kab. Banjarnegara 10. Rencana Usaha: Pertanian Dengan ini menyatakan sebagai berikut, bahwa: . 1) Anggota kelompok adalah Pencari kerja; 2) Anggota kelompok bukan Pegawai Negeri Sipil, Anggota Tentara Nasional Indonesia, Anggota Kepolisian Negara Republik Indonesia dan guru/dosen rnon-PNS; 3) Anggota kelompok tidak sedang terikat hubungan kerja dengan instansi pemerintah atau pihak swasta. 4) Keanggotaan kelompok belum pernah menerima bantuan yang sama dari Kementerian Ketenagakerjaan dalam kurun waktu 1 (satu) tahun terakhir. Demikian surat pernyataan saya buat dalam keadaan sadar dan tanpa ada paksaan dari pihak manapun untuk dapat digunakan sebagaimana mestinya, Banjarnegara 03 Juli 2023, Ketua Kelompok KWr, cebangkitan stg‘SURAT PERNYATAAN GUPAN MELAKSANAKAN KEGIATAN DAN MEMBUAT LAPORAN PERTANGGUNGIAWABAN (LPJ) Pada hari ini Senin tanggal Tiga bulan Juli tahun Duaribu Dua Puluh Tiga bertempat di Desa Condongcampur ‘Kecamatan Pejawaran Kab/Kota Banjarengara Provinsi Jawa Tengah telah dilaksanakan musyawarah pembentukan Kelompok Tenaga Kerja Mandiri (TKM) sebagai berikut : Nama Kelompok : KWT Berkah Kebangkitan . Ketua Kelompok : Nur Azizah |. Nomor HP 0813 9394 1554 . Alamat Kelompok : Rt 001 Rw 002 Desa Condongcampur Kec. Pejawaran, Kab. Banjarnegara 5. Rencana Usaha: Pertanian Dengan ini saya mewakili kelompok ‘Tenaga Kerja Mandiri (TKM) sebagaimana diatas, bersedia dan sanggup serta _bertanggungjawab melaksanakan program bantuan masyarakat Tenaga Kerja Manditi senilai Rp20.000.000,- (dua puluh juta rupiah) dan membuat Laporan Pertanggungjawaban (LPJ) sesuai dengan ketentuan dalam Petunjuk Tels Apabila dikemudian hari ditemukan penyimpangan terhadap pelaksanaan program bantuan dimaksud, maka kami bersedia menerima sanksi sebagaimana yang telah diatur dalam Petunjuk Teknis, Demikian surat pernyataan saya buat dalam keadaan sadar dan tanpa ada paksaan dari pihak manapun untuk dapat digunakan sebagaimana mestinya, Banjarengara 03 Juli 2023, ympokAnggota klompok kwt berkah kebangkitan