EPIDEMIOLOGA

Lost raumatismoesn lad enticinte mooraol cu-renp or lo generael n niosd e 1 a 3 aos,p udienlo afectaru no o msd ientess, iendol os incisivos :entraless uperiorelso s dientesm s afectadosa6,s2. Amboss exoss ona fectadopso r igual.p udiendoo bseryarsuen ap revalencaialg om ayore n el sexom as:ulino.L osl adosd erechoe izquierdop uedene star :fectadosp or igualy hayr ecurrencidae traumas ocree l mismod ientee n un 16.70/doe losc asosrs. Lasl uxacioneso, sea,t raumasq ue afectanlo s :ejidosd e sustentacidne l elementod ental,r epresentane lt ipo de traumam sc omne n lad enticin :emporalr8i.6a.6 L asl uxaciones on ms comune5 que lasf racturas(c oronariays radicularesd)e bido : la maleabilidadde lt ejido seoy elasticidadde los :ejidosp eriodontaledse l nioq ue,a liadosa laf uer:a del impacto,f avorecenla sl uxacionesE. lt ejido jseo es ms maleabled ebidoa los ampliose spa:los medularesc,a ractersticodse tejidose n creciiento5].C on el aumentod e la mineralizacine,l :ejidos ev uelvem sr gidoA. demsd e eso,l a raz :el diente temporal es corta, y el diente presen:: rizlisisfa, voreciendao n msl a ocurrenciad e -xacionese,n detrmentod e lasf racturas. De entre las luxacionesa, lgunosa utoresr e:crtan que lasm sf recuentess on lass ubluxacio-esr3.r8,otrocso municanq ue la Iuxacinla teral =sl a msf recuentesEEn. trel asl uxacionesla, in:-usin tambin es muy frecuente2,6. Estudioesp idemiolgicorse velanq ue msd e - ''r tercio de los nios en edad inferior a 7 aos . -f rent raumatismoesn losi ncisivotse mporales2r, :cn una prevalenciqau e varad e 11 a 300/08 ,33,83

ETIOLOGA
Los traumatismose n la denticint emporal ocurrenc omnmentee, n losp rimerosa osd e vida z,zz.:dse, bidoa cadasd urantel at entativad e andar y explorare l ambiente2,L6a. sc adass onf recuentes debidoa laf altad e coordinacinm otoraf ina en el nio, al estadior udimentariod e desarrollod e los reflejoys a lad esproporcidne lt amaod e lac abeza en relacina l cueroo,d urantee stae dad.O tras

causasd e traumatismoisn cluyeni mpactosc ontra objetosd urosy cadasd e escalerays andaderas. Lai ntubacinp or la bocad urantep rocedimientos quirrgicosh ospitalariobsa jo anestesigae neraly, losm altratosin fantilesp, uedens erc ausasd e traumatismods entalesS. ine mbargoa, unquela gran mayorad e lost raumatismoosc urred ebidoa accidentesd entrod eld omicilio, stosta mbinp ueden ser ocasionadops or accidentesa utomovilsticos. Desousd e lost resa os,l osa ccidentefsu erad el domicilios onl osm sf recuentes

CLASIFICACION DE LOS TRAUMATISMOS

Durante mucho tiempo la clasificacin mas utilizada fue la propuesta por Elis, en 1962. En esa clasificacin los traumatismos de la denticin temporal pertenecan a la clase IX.

Hoy en dia utilizamos la clasificacion de las injurias traumaticas propuesat por Andreasen & Adreasen, la cual se basa en el sistema adoptado por la Organizacin Mundial de la Salud.

FRACTURAS DE ESMALTE
Tambien llamadas fracturas incompletas de esmalte, pueden observarse clinicamnete como lineas que siguen la oprientacion de los prismas del esmalte, sin perdida de estructura dental. Esas lineas se tornan mas evidentes cuando la iluminacion incide de manera indirecta, o sea en la cara palatina. No hay tratamiento especifico para este tipo de afecciones, debiendo someterse al paciente a controles clinicos radiologicos periodicos.

FRACTURAS DE ESMALTE, FRACTURAS DE ESMALTE/DENTINA SIN EXPOSICION PULPAR.

Ene estos tipos de fractura, hay prdida de estructura dental, en diferentes grados, pudiendo estar asociada a luxaciones. En los casos donde hay exposicin dentinaria el paciente manifestar sensibilidad dolorosa provocada. En los dientes portadores de fracturas de esmalte, puede realizarse el desgaste de los bordes con fresas o discos abrasivos se guido de la aplicacin tpica de flor. Por otro lado, en los casos de fractura de esmalte y dentina debe realizarse la proteccin del complejo pulpo-dentinario y restauracin del elemento dental con resina composite o por medio del collage del fragmento.

FRACTURAS DE ESMALTE Y DENTINA CON EXPOSICION PULPAR

La proteccin pulpar directa de pulpas expuestas como consecuencia de traumatismos puede realizarse slo en las primeras 24 horas de exposicin al medio bucal, realizando el recubrimiento pulpar directo. En el caso que el diente

hubiere permanecido expuesto al medio bucal por ms de 24 horas, se debe proceder al tratamiento de pulpotomia o Biopulpectomia. La restauracin del Elemento dental puede realizarse por medio del collage del fragmento, restauracin con resina composite por medio de una corona protsica, Dependiendo de la extensin de la fractura. El paciente deber someterse a control clnico y radiolgico peridico para observar posibles complicaciones.

FRACTURAS CORONO RADICULARES

Las fracturas corono-radiculares son definidas como aquellas que involucran el esmalte, dentina y cemento y de manera eventual a pulpa.Esas fracturas ocurren con mayor frecuencia en la regin anterior, por lo general debido a la incidencia de voluminosas o con apoyo intraradicular tambin pueden ser ms susceptibles a fracturas de esta naturaleza que alcanzan el tercio cervical de la raz, involucrando el periodonto de insercin, por lo general se extienden subgingivalmente en palatino.La extraccin dental, en la mayora de vecese, es la mejor opcin de tratamiento,N. Obstante cuando sea posible se puede intentar efectuar el tratamiento restauradoor protsico por medio del uso de la corona m etlica con extensin intra-radicular con el obietivo de mantener el elemento dental en funcin en la cavidad bucal,debe realizarse por consiguiente el control clnico y radiolgico tambin.

FRACTURAS RADICULARES
Las fracturas radiculare son poco comunes en la denticin temporal debido a Ia maleabilidad del tejido se y elasticidad de los tejidos periodontales del nio, que favorecen las luxaciones. Adems de eso, la raz del diente temporal es Corta y este diente presenta rizlisis favoreciendo todava ms la ocurrencia de luxaciones en detrimento de las fracturas. El pronstico pulpar es favorable en la mayor parte de los casos de fracturas radiculares siendo bajo el porcentaje de presencia de necrosis pulpar. Eso ocurre debido a que la fuerza del impacto traumtico se disipa en la lnea de fracturas, en concentrarse en el pice y por lo tanto, reduciendo la posibilidad de que se rompa el paquete neuro vascular. Adems el edema inflamatorio pulpar drena por la lnea de fracturas, en comprimir l a pulpa que se encuentra envuelta. Por paredes duras e inextensibles. Durante el examen clnico, se debe efectuar el movimiento por presin digital del diente involucrado y en el caso que el diente adyacente se mueva, es posible que se est frente a una fractura sea. Las radiografas tomadas de inmediato luego del trauma pueden no revelarla presencia ntida de fracturas radiculares debie ndo repetirse el examen luego cuando debido al edema,haya mayor separacin de los fragmentos. Por otra parte, cuando hay sospecha de fractura radicular se debe repetir la radiografa en diferentes angulaciones ya que, para que se visualice el haz de rayos x debe incidir de manera paralela a la lnea de fractura. Elt ratamiento de las fracturas radiculares depende de su localizaci y clasificaci.

Fracturas radiculares del tercio apical, sin desplazamiento de los frogmentos : este tipo de fractura no requiere de tratamiento inmediato, apenas de control clnico y radiolgico. Fracturas radiculares del tercio apical y medio, con desplazomiento de los fragmentos:debido a l desplazamiento de los fragmentos coronarios y apical, hay movilidad. El tratamiento consiste en anestesia y reduccin de la fractura, por medio de presin digital. Despus de dicha reduccin se debe efectuar la contencin, utilizando alambre ortodncico y resina composite,involucrando 2 dientes adyacentes al diente fracturado. Teniendo en cuenta que el objetivo es la reparacin de la lnea de fractura por medio de la deposicin de tejido mineralizado la, contencin deber permanecer en posicin 2-3 meses. Fracturas del tercio cervical: en dientes temporales indica la extraccin dental en los casos de fracturas radiculares del tercio cervical, ya que la contaminacin bacteriana constante proveniente del surco gingival impide que se instaure el proceso de reparacin. Fracturas longitudinales: en esos casos se indica la extraccin del elemento dental.

SUBLUXACION
La subluxacin, es ocasionada por traumatismos que provocan ruptura de un mayor nmero de fibras del ligamento periodontal. Como consecuencia observamos el signo clnico caracterstico que puede o no estar presente: el sangramiento va surco gingival. En la subluxacin a pesar que el diente mantiene su posicin en el arco, hay un aumento en la movilidad y el paciente manifiesta gran sensibilidad al toque y a la masticacin. El tratamiento es semejante al de la concusin sin embargo puede ser necesario realizar una contencin, en los casos de movilidad acentuada inclusive para el bienestar del paciente.

LUXACION LATERAL
La luxacin lateral comprende los desplazamientos dentales para mesial,distal,vestibular o lingual/palatino por lo tanto.donde hay modificacin de la posicin del diente en el arco,afectando o no la tabla vestibular Por lo general, el diente es desplazado en sentido lateral,con la corona por lo general hacia palatino espontneamente en general el tratamiento consiste en anestesiar y reposicionar el diente en el arco,por medio de presin digital y aplicacin de contencin flexible( hilo de nylon 70 asociado a la resina composite),por 7 a 14 das.En presencia de fracturas seas asociadas en tallo verde, el tiempo de contencin deber aumentarse para 2 -3 meses. El paciente deber asistir a las consultas de

retorno. para el control clnico y radiolgico. En el caso que el paciente haya acudido tardamente, el cogulo impedir o dificultar el reposicionamiento del diente. En esos casos, el diente deber colocarse en la mejor posicin posible y someterse a contencin y desgaste incisal para alivio de la oclusin, para evitar la sobrecarga,la cual interferira con la reparacin.

INTRUSIONES (LUXACIONES INTRUSIVAS)

La intrusin es un tipo de traumatismo de frecuencia comn en la denticin temporal, donde el tejido pulpar y las estructuras de soporte sufren dao mximo, ya que, el diente es forzado hacia el interior del alvolo debido a un impacto direccin axial.Hay compresin del proceso alveolar sobre todo de la regin correspondiente al pice del diente involucrado. Adems de los daos al ligamento periodontal y paquete neuro vascular con gran posibilidad de ocasionar lesin al germen del diente permanente sucesor.Por lo general,no se observa movilidad o sensibilidad a la palpacin. La mayor frecuencia de las intrusiones se presenta entre 1 y 3 aos de edad, rara vez involucra nios de ms de 4 aos de edad, p osiblemente debido a que la capacidadd en que ocurra intrusin es mayor cuando la raz del incisivo tempora lest formada por completo. Despus del inicio del proceso de rizlisiso, tras i niurias como la avulsin traumtica se vuelven ms frecuentes. Al examen clnico la intrusin se puede presentar de acuerdo a 3 grados: Grado l: representa una intrusin parciall leve, donde ms del 50% de la corona es visible clnicament. Grado ll: Representa una intrusin parcial moderada; menos del 50 % de la coronaa es visible al examne clnico. Grado lll: representa una intrusin severa o intrusin completa de la corona. En esos casos, puede haber compromiso de la tabla sea vestibular debido a la curvatural que la raz del incisivo temporal presenta hacia vestibular.

Para el tratamiento de las intrusiones es importante determinar la direccin de Ia intrusin. :variedad de la intrusin y presencia o no de fracturas alveolares La reerupcin e pontnea ocurre en la mayor parte de los casos donde la intrusin es grado I (leve).En los casos de intrusin _grado II o III sto ocurre con mayor dificultad. Paralelamente cuando el piced del diente temporal perfora la tabla sea o cuando ocurre ruptura total de la tabla sea, sobre todo en los casos donde la madre demora para buscar atencin y se instala un proceso infeccioso ocurre alvelisis y el diente debe extraerse.

Cuando el tejido seo alveolar sufre fracturas incompletas,ste se puede reposicionar por presin digital,seguido de sutura y seguimiento de la re-erupcin del diente intrudo. Otro aspecto importante es la direccin de la intrusino sea,para dnde sea el desplaz del pice de la raz.Cuando la intrusin es parcia(l gradol o ll),la corona se encuentra visible en la cavidad Bucal, facilitando la observacin de la direccin que tuvo la intrusin. De esta manera hay2 opciones de tratamiento oral las intrusiones en la denticin temporal, Dependiendo de la direccin de la intrusin:

Aguardar la re-erupcin espontnea del diente temporal intruido. Cuando la corona del diente temporal intruido se desplaz hacia palatino. significa que la raz se desplaz para vestibular osea, el pice se distanci del germen del diente sucesor permanente.En esos casos se debe aguardar la reerupcin espontnea la cual por lo general ocurre de 1 a 6 meses despus..La presencia de necrosis pulpares comn en los casos de intrusin y por lo tanto, a la primera seal clnica y radiogrfica de su presencia el tratamiento endodncico debe iniciarse.

S ie l nio presenta fiebre que el traumatismo hubiereo casionadoe xposicind el teido seo,d eberp rescribirsea ntibitico.S i hubiese laceracind e los tejidosb landose n gran extensin, s e deben indicara ntiinflamatorio(se xcepto los que tienen cido acetils aliclicoq ue interfierenc on el procesod e coagulacinp udiendoo casionarh emorragias

Despudse algunass emanase,l dientei nicia : 3rocesod e re-erupcine spontneaE. ne l caso : - esep roceson o ocurrad espusd e 1 a 6 me:=. de observacinp, osiblementee sto currien: : un procesod e anquilosi(su nind e la razc on . :ejido seo),l o cuai es indeseablee n la denti: jn temporaly, a que detienee l crecimienteon : ,ra del maxilar.E ne sec asoe l dientet emporal -:ruido deber extraerse.

Extraccn inmediata del diente :emporal intruido

Cuandoe l impactod elt raumas ed irigeh aciala ::-a palatinad el incisivol,o que esm enosf recuen:: la coronas ed esplazap arav estibulayr la razs e ,=splazap arap alatnoo, sea,e n direccina l ger-

-:n del dientep ermanentes ucesoer n desarrollo. :- esosc asosd, urantel a ocurrenciad e la intrusin : -do habero curridoc ontactod el piced elt empo; cone l folculod el germen,c on consecuenciaos - :. Dee stafo rma,s ei ndical a extraccinin mediata := dientet emporali ntruido,a fin de aliviarla pre::r y el procesoin flamatorioe n lasp roximidades :: folculod el germene n desarrollolo sc ualess, i :::sisten,c iertamenteo casionarain juriasa dicio- : esa l germene n desarr oll

Cuandola i magend eld ientein truidoe stuviere acortada.s ignificaq ue el pices e aproxim a la fuente de rayos x, o sea, se distanci delg ermend eld ientep ermanentey, a l diente temporald eberh acrselese guimiento . Cuandola imagend eld ientei ntruidos ep resente elongadas, ignificaq ue el pices e distanci de laf uented e rayos-xo, seas, em ovih aciap alatino, a proximndosael germen.E lt ratamento, en esosc asose, sl ae xtracciinn mediata Cuando la conducta adoptada es el mantenimiento del diente temporal intrudo, se debe realizare l controlc lnicoy radiolgicoc on reguIaridads iguiendol oss iguientesre tornosp eridicos3p6a rae l seguimiento: . despuds e 1 semana; . cada2 semanaesn el primerm es; . mensualmenteen losp rimeros3 mesesy; . cada 6 meses, hasta la erupcin del diente permanentes uceso

EXTRUSIONES (LUXACIONES EXTRUSIVAS)

xtrusine sd etectadac uandoe l dientes ufre un desplazamientpoa rcialh aciaa fuerad el alvolo, c omo consecuencidae injuriastr aumticas (Figs2. 3.17 y 23.18).R adiogrficamenstee,o bserva un espaciora diolcidoa dyacentea l pice,q ue correspondea l reaa nteso cupadap or Ia razd el dientee xtrudo,la cualp uedes erc onfundidac on una lesinp eriapicalS. in embargo,c lnicamente el dientes e presentae xtrudo,c on el bordei ncisal desniveladeon relacina losd ientesa dyacentes. Parae l tratamientod e la extrusin,e l diente debes err eposicionadeon el alvolo,c on presin

digital,s iendoe n seguidae fectuadac ontensin flexiblec on hilo de nylon 70 y resinac omposita, de 7 a 14 das.E n losc asosd e atencinf arda,l a formacind elc ogulop ueded ificultaor impedir el reposicionamenttoo tal del diente.A sq ue, ste debes err eposicionaddoe la mejorf orma posible y, luegod e realizarslea contencin,d ebeh acers el ajusteo clusal,h astae liminarl asi nterferencias oclusalesq,u e puedenp erjudicarla reparacin. Elp aciented ebep resentarsae l asc onsultadse seguimientop aras u controlc lnicoy radiolgico. En |os casos de atencin tarda, con instalacind e un procesoin fecciosoy reab'sorcidne la tabla sea,c omprometiendola implantacind el dientes e indical a extraccin

AVULSIN TRAUMATICA

Laa vulsintr aumticat,a mbinc onocidac omo desplazamienttoo tal o exarticulacinr,e sulta de un impactoq ue ocasonaru pturad el ligamento periodontald, el paqueten euro-vasculaern su totalidad y de la salida del diente del alvolo. Durante ese trayecto, el diente se mueve en direccinp alatnao casionandom, uchasv eces,l esionesa l dientep ermanentes ucesorP. uedeo no haber ruptura de la tabla sea. Contrariamentea lo que es realizadoe n Ia denticinp ermanente/e l reimplanted e dientes temporalese stc ontraindcado,e3n5 f,u ncind e la falta de evidencasc ientficasq ue justifiquen su eiecuc

El diente temporal genticamentee st programado para sufrir reabsorcin( rizlisis)A. s frente a traumas severos con ruptura total del ligamento periodontal, cuando se reimplantan por lo generalr espondenc on un procesod e reabsorcin patolgica de anquilosis(F igs.2 3.204 a gran velocidado con F). requiriendos u exFig. 23.204 I,ulsn traumtica del diente 61, en paciente de poca

::ad, con tiempo extra-alveoladre 30 minutosy manten- ento del dientee n suerof isiolgicoD. ientesa dyacentes j _ atteractoneS. Itg.23.2OC : :-ofesionaol pt por la realizacidne l remplante.

traccinp recozn: o sej ustifcae l procedimiento conservaoor.

Flg.