Kamus Isndikator Besar
Kamus Isndikator Besar
KAMUS INDIKATOR
i
PEMERINTAH KOTA TEBING TINGGI
RSUD Dr. H. KUMPULAN PANE
Jln. Dr. Kumpulan Pane No. 226 Telp (0621) 21967 fax (0621) 327027 TEBING TINGGI
SURAT KEPUTUSAN
DIREKTUR UPTD RSUD DR. H. KUMPULAN PANE TEBING TINGGI
Nomor : / / Akreditasi-RSKP
TENTANG
Menimbang : 1. Bahwa dalam upaya meningkatkan mutu dan keselamatan pasien dilingkup RSUD
DR.H. Kumpulan Pane kota Tebing Tinggi yang efektif dan efisien sesuai dengan
standar yang berlaku, maka diperlukan kamus indikator mutu RSUD DR.H.
Kumpulan Pane kota Tebing Tinggi .
ii
Rekam Medis;
iii
MENETAPKAN
Menetapkan :
Pertama : Ketetapan Direktur RSUD DR.H. Kumpulan Pane kota Tebing Tinggi
tentang Penetapan pemberlakuan Kamus Indikator Mutu dan keselamatan
pasien di lingkungan RSUD DR.H. Kumpulan Pane kota Tebing Tinggi .
dr. IRWANSYAH
PEMBINA
NIP.19750104 200803 1 001
iv
Kata Pengantar
Puji syukur kami panjatkan kehadirat Allah SWT karena dengan ridhoNya Kamus Indikator
Mutu RSUD DR.H. Kumpulan Pane kota Tebing Tinggi ini dapat terselesaikan. Buku ini berisi
penjelasan tentang Indikator Mutu yang telah ditetapkan di RSUD DR.H. Kumpulan Pane kota
Tebing Tinggi sekaligus merupakan pedoman bagi pengukuran dan evaluasi mutu dalam rangka
pelaksanaan upaya peningkatan mutu dan keselmatan pasien.
Tersusunnya Kamus Indikator Mutu ini merupakan wujud dari komitmen rumah sakit
dalam upaya memberikan pelayanan yang semakin berkualitas melalui upaya-upaya pemantauan
terhadap indikator mutu yang menjadi prioritas sesuai dengan ketersediaan sumber daya yang
ada. Indikator mutu dimaksud akan selalu dimonitor, dianalisa, dievaluasi serta dikembangkan
agar menjangkau dimensi mutu yang semakin luas dalam rangka memberikan pelayanan yang
makin berkualitas serta aman kepada masyarakat sebagai bentuk tanggung jawab terhadap tugas
yang dipercayakan oleh pemerintah dan masyarakat.
Kami menyadari buku ini masih belum sempurna, oleh karena itu saran dan kritik yang
membangun sangat kami harapkan, sehingga akan lebih sempurna di masa mendatang.
Akhirnya dengan dikeluarkannya Kamus Indikator Mutu ini, semoga pelaksanaan upaya
peningkatan mutu dan keselamatan pasien dapat berjalan sesuai dengan harapan kita bersama.
Tim Penyususn,
v
DAFTAR ISI
iv
a. ISKP 1. Mengidentifikasi pasien dengan benar Rapat....................................................46
b. ISKP 2. Meningkatkan komunikasi yang efektif.............................................................48
c. ISKP 3. Meningkatkan Keamanan Obat-Obatan Yang Harus Diwaspadai......................50
d. ISKP 4. Memastikan lokasi pembedahan yang benar, prosedur yang benar, pembedahan
pada pasien yang benar................................................................................................53
e. ISKP 5. Mengurangi Risiko Infeksi Akibat Perawatan Kesehatan..................................55
f. ISKP 6. Mengurangi Risiko Cedera Pasien Akibat Terjatuh............................................57
BAB IV PENUTUP.................................................................................................................................. 59
v
A. LATAR BELAKANG BAB I
PENDAHULUAN
Mutu adalah faktor yang mendasar dari pelanggan. Mutu adalah penentuan pelanggan
berdasarkan atas pengalaman nyata pelanggan terhadap produk dan jasa pelayanan,
mengukurnya, mengharapkannya, dijanjikan atau tidak, sadar atau hanya dirasakan, operasional
teknik atau subyektif sama sekali dan selalu menggambarkan target yang bergerak dalam pasar
yang kompetitif (Wiyono, 1999).
Berbagai definisi tentang mutu berikut memberikan gambaran bahwa mutu mengandung
pengertian yang luas, sebagai contoh : Juran menyebutkan bahwa mutu produk adalah kecocokan
penggunaan produk untuk memenuhi kebutuhan dan kepuasan pelanggan; Crosby mendefinisikan
mutu adalah conformance to requirement, yaitu sesuai dengan yang disyaratkan atau
distandarkan; Deming mendefinisikan mutu, bahwa mutu adalah kesesuaian dengan kebutuhan
pasar; Feigenbaum mendefinisikan mutu adalah kepuasan pelanggan sepenuhnya; Garvin dan
Davis menyebutkan bahwa mutu adalah suatu kondisi dinamis yang berhubungan dengan produk,
manusia/tenaga kerja, proses dan tugas, serta lingkungan yang memenuhi atau melebihi harapan
pelanggan atau konsumen.
Dari berbagai definisi tersebut diatas memberikan gambaran bahwa mutu memiliki dimensi
yang luas, namun secara keseluruhan definisi tentang mutu menggambarkan sesuatu yang
penting untuk diwujudkan oleh organisasi sebagai bukti kemampuan organisasi memberikan
pelayanan yang lebih baik kepada masyarakat.
Indikator adalah petunjuk atau tolak ukur atau fenomena yang dapat diukur. Indikator mutu
asuhan kesehatan atau pelayanan kesehatan dapat mengacu pada indikator yang relevan
berkaitan dengan struktur, proses, dan outcomes. Selanjutnya Indikator dispesifikasikan dalam
berbagai kriteria. Penetapan indikator mutu adalah mutlak diperlukan agar organisasi dapat
mengevaluasi kualitas pelayanan yang diberikan dalam berbagai dimensi serta selanjutnya dapat
mengambil tindak lanjut atas hasil evaluasi yang diperoleh sebagai dasar melakukan upaya-upaya
untuk meningkatkan hasil kearah yang lebih baik lagi.
Mutu asuhan kesehatan suatu organisasi pelayanan kesehatan dapat diukur dengan
memperhatikan atau memantau dan menilai indikator, kriteria, dan standar yang diasumsikan
relevan dan berlaku sesuai dengan aspek-aspek struktur, proses, dan outcome dari organisasi
pelayanan kesehatan tersebut.
Indikator mutu rumah sakit akan mencerminkan mutu pelayanan dari rumah sakit tersebut.
Fungsi dari penetapan indikator tersebut antara lain sebagai alat untuk melaksanakan manajemen
kontrol dan alat untuk mendukung pengambilan Ketetapan dalam rangka perencanaan kegiatan
untuk masa yang akan datang.
B. TUJUAN
1. Tujuan Umum
Tujuan umum penyusunan kamus indicator mutu RSUD DR. H. Kumpulan Pane kota
Tebing Tinggi adalah untuk memberikan pedoman dalam upaya pengelolaan mutu dan
keselamatan pasien di RSUD DR. H. Kumpulan Pane kota Tebing Tinggi.
2. Tujuan Khusus
vi
a. Menjadi panduan dalam mengontrol mutu pelayanan.
vii
b. Mengarahkan upaya-upaya peningkatan mutu lebih spesifik dan terarah
c. Memberikan kemudahan bagi unit kerja dalam memahami indicator mutu yang
dimaksud
Bab 1 : Pendahuluan
Bab 2 : Definisi
Bab 3 : Key Performa Indikator (QPI) Mutu dan Keselamatan pasien
Bab 4 : Penutup
D. LANDASAN
Penyusunan Kamus Indikator Mutu ini didasarkan pada berbagai regulasi sebagai berikut:
viii
BAB II
DEFINISI OPERASIONAL
A. Kamus Indikator adalah buku yang berisi tentang berbagai macam indicator mutu pelayanan
yang telah ditetapkan beserta key performa indicator nya baik pada area manajerial, area
klinis maupun sasaran keselamatan pasien.
B. Numerator ( pembilang ) adalah besaran nilai pembilang dalam rumus indikator kinerja.
C. Denominator ( penyebut ) adalah besaran nilai pembagi dalam rumus indikator kinerja.
D. Dimensi mutu adalah suatu pandangan dalam menentukan penilaian terhadap jenis dan mutu
pelayanan yang diberikan, berdasarkan standar WHO dilihat dari :
1. Kelayakan
2. Ketersediaan : tingkat perawatan dan pelayanan yang tepat, tersedia sesuai kebutuhan.
3. Kesinambungan (Continuity) : tingkat perawatan dan pelayanan dikoordinasi antar dsiplin
ilmu, antar organisasi sepanjang waktu
4. Ketepatan waktu (timelines) : tingkat perawatan dan pelayanan diberikan sesuai waktu
yang diperlukan
5. Keselamatan : Tingkat perawatan dan pelayanan dimana risiko intervensi dan risiko di
lingkungan direduksi untuk pasien, keluarga, residen, ternasuk petugas kesehatan.
6. Kehormatan dan harga diri : tingkat perawatan dan pelayanan diberikan dengan
menghargai kebutuhan, harapan dan keinginan individu, dimana individu dilibatkan
dalam Ketetapan perawatan dan pelayanan mereka
7. Manfaat : perawatan dan pelayanan yang diterima pasien bermanfaat.
8. Efektivitas : tingkat perawatan dan pelayanan diberikan sesuai pengetahuan untuk
mencapai outcome yang diinginkan.
9. Efisiensi : hubungan antara outcome (hasil perawatan dan pelayanan) dan sumberdaya
yang digunakan untuk memberikan perawatan dan pelayanan.
10. Efficacy : tingkat perawatan dan pelayanan telah memenuhi harapan atau outcome yang
diinginkan
E. Metodologi pengumpulan data :
1. Retrospektif : data diambil dari kegiatan yang telah lalu
2. Concurrent : data diambil dari kegiatan yang baru dimulai/ akan dilakukan
F. Sampel : merupakan jumlah pasien/ individu dari populasi yang akan dimasukkan dalam
analisa.
G. Kriteria :
1. Inklusi : jumlah sampel yang akan diambil, yang memenuhi kriteria yang telah ditentukan
untuk dianalisa.
2. Eksklusi : jumlah sampel yang tidak memenuhi kriteria untuk dianalisa
H. Tipe indikator : indikator yang diukur dapat diambil dari
1. Struktur : mengukur sarana prasarana/ sumber daya
2. Proses : mengukur proses/ kegiatan
3. Outcome : mengukur hasil dari suatu proses/ kegiatan
I. Sumber data : asal atau tempat memperoleh data (primer atau sekunder), atau sumber bahan
nyata / keterangan yang dapat dijadikan dasar kajian yang berhubungan langsung dengan
persoalan.
J. Pengumpul data : orang yang diberi tanggung jawab untuk mengumpulkan data di setiap
satuan kerja.
K. Periode waktu pelaporan : waktu pelaporan, harian, bulanan, triwulanan, semester atau
tahunan.
ix
L. Tempat pengumpulan data : tempat/ satuan kerja yang mengumpulkan data indikator kinerja
mutu dan keselamatan pasien, adalah semua satuan kerja, sesuai dengan tugas pokok dan
fungsi yang telah ditetapkan.
M. Target (dalam %) : Sasaran ( batas ketentuan ) yang telah ditetapkan untuk dicapai yang
merupakan hasil yang akan dicapai secara nyata dalam rumusan yang lebih spesifik dan
terukur.
ix
BAB III
x
b. Profil indikator 10 Indikator Area Klinik (IAK)
1. IAK 1: Evaluasi asesmen pasien
Judul: kecepatan pengisian assesmen keperawatan dalam rawat inap tidak boleh lebih
dari 24 jam
xi
FORMAT Nama No. Interval
Jam Pasien Jam Pasien selesai
Tanggal
PENCATATAN Pasien RM Waktu
No masuk dilakukan
pencapaian
rawat inap assesmen
keperawatan
1
2
3
4
5
6
7
8
9
Verifikasi :
xii
2. IAK 2: Layanan laboratorium
Judul: Waktu Tunggu Hasil Pelayanan Laboratorium ≤140 menit
xiii
PIC Kepala unit laboratorium
FORMAT
PENCATATAN JAM HASIL
TANGGAL
JAM RENTANG
NAMA JENIS DITERIMA DI
NO NO. RM SAMPEL WAKTU KOLOM KET
PASIEN PEMERIKSAAN RUANGAN
DIAMBIL 6 & 7 (menit)
(Pk.______WIB)
(Pk.______WIB)
1 2 3 4 5 6 7 8 9
1
2
3
4
5
6
7
8
9
Verifikasi :
xiv
3. IAK 3: Layanan radiologi dan pencitraan diagnostik
Judul: Waktu tunggu hasil pemeriksaan thorax foto ≤ 180 menit
xv
4. IAK 4: Prosedur Pembedahan
Judul: Waktu tunggu operasi elektif
xvi
5. IAK 5 : Penggunaan antibiotik dan pengobatan lainnya
Judul : Waktu tunggu resep obat jadi/racikan
Jam
penerimaan Jam pasien
Rentan
TANGGAL
xvii
6. IAK 6 : Kesalahan obat dan kejadian nyaris
cedera Judul : Kepatuhan keluar pemulihan
100%
xviii
PENCATATAN Pencatatan dilaksanakan setiap hari oleh petugas Instalasi Farmasi dengan
xix
melihat penulisan resep yang tidak mengikuti semua ketentuan persyaratan
administrasi resep dan persyaratan farmasi, sampai jumlah sampel terpenuhi
setiap bulannya.
METODE Prospektif
ANALISA & Rekapitulasi dan analisa sederhana dilaksanakan oleh Kepala Instalasi Farmasi
PELAPORAN sebagai informasi awal untuk unitnya, kemudian setiap bulannya data akan
dilaporkan kepada Tim Mutu keselamatan pasien (TMKPRS). Secara umum data
akan dievaluasi serta dideseminasikan kepada seluruh komponen rumah sakit
setiap tiga bulan yang dikoordinasikan oleh Tim Mutu keselamatan pasien
(TMKPRS)
AREA Instalasi Farmasi
PIC Kepala Instalasi Farmasi
FORMAT NO Kelengkapan Resep 1 2 3 4 5 + 7 8 9 10 11
Resep
12 13 14 15 16 17 18 19 20 dst
PENCATATAN 1
2
Nama lengkap
Tanggal lahir /
Umur
3 Nama dokter
4 Tanggal resep
5 Unit asal obat
6 Nama obat
7 Sediaan
8 Kekuatan
9 Jumlah Numero
10 Signal aturan pakai
11 Paraf pada setiap
resep
12 Berat badan
13 No RM
Verifikasi :
xix
7. IAK 7 : Penggunaan anestesi dan sedasi
Judul : Kepatuhan keluar pemulihan 100%
xx
FORMAT
PENCATATAN
Kepatuhan pasien
TANGGAL
NAMA
NO NO. RM KET
PASIEN keluar pemulihan
100%
ya Tidak
xxi
8. IAK 8 : Penggunaan darah dan produk-produk darah Judul :
Penerimaan darah tranfusi < 6 jam
No PASIEN RM
Pengambilan Penerimaan Kantong
sampel (jam) darah
tranfusi di ruangan
(jam)
1
2
3
4
5
6
dst
xxii
9. IAK 9 : Ketersediaan isi dan penggunaan catatan tentang pasien
Judul : KLPCM rawat inap 100%
xxiii
mencatat adanya kelengkapan rekam medis untuk pasien pulang rawat inap
setiap bulannya.
ANALISA & Rekapitulasi dan analisa sederhana dilaksanakan oleh Penanggung Jawab
PELAPORAN Rekam Medik sebagai informasi awal untuk unitnya, kemudian setiap bulannya
data akan dilaporkan kepada Tim Mutu Keselamatan Pasien Rumah Sakit
(TMKPRS) Secara umum data akan dievaluasi serta dideseminasikan kepada
seluruh komponen rumah sakit setiap tiga bulan yang dikoordinasikan oleh Tim
Mutu Keselamatan Pasien Rumah Sakit (TMKPRS)
AREA Unit Rekam Medik
PIC Kanit Rekam Medik
FORMAT
TANGGAL
KELENGKAPAN DIKIRIM 24
PENCATATAN NO
NAMA
PASIEN
NO. RM DIVISI DPJP
RUANG
PERAWATAN
(lengkap/tidak JAM SELETAH KET
lengkap) BPL
(ya/tidak)
1 2 3 4 5 6 7 8 9
1
2
3
4
5
6
7
8
9
dst
Verifikasi :
xxiv
10. IAK 10 : Pencegahan dan pengendalian, pengawasan, serta pelaporan infeksi
Judul : Persentase kepatuhan petugas kesehatan dalam melakukan kebersihan
tangan dengan metode enam langkah dan lima momen di Rawat Inap
xxv
oppurtunity (D)
ANALISA & Rekapitulasi dan analisa sederhana dilaksanakan oleh Tim PPI-RS, kemudian
PELAPORAN data akan dikoordinasikan kepada TMKPRS. Data Rumah sakit akan
direkapitulasi dan dianalisis oleh petugas TMKPRS setiap bulannya yang akan
dilaporkan kepada Ketua TMKPRS. Secara umum data akan dievaluasi serta
dideseminasikan kepada seluruh komponen rumah setiap tiga bulan yang
dikoordinasikan oleh TMKPRS
AREA Semua Area Klinis
PIC Ketua PPI-RS
FORMAT Checklist dan format observasi kebersihan tangan dengan metode enam
PENCATATAN langkah dan lima momen sesuai format PPI-RS
xxvi
B. INDIKATOR INTERNATIONAL LYBRARY OF MEASURE (IIL)
a. 5 indikator international library of measure yang ditetapkan seperti tertera pada tabel
berikut:
4 I-PC-1: Perinatal Care (PC) Wanita pada kehamilan pertama Karuang Dahlia
dengan satu bayi dan posisi normal
melahirkan dengan proses persalinan
cesarean section pada usia kehamilan
37-42 minggu
5 I-PC-2: Perinatal Care (PC) Pemberian ASI eksklusif pada bayi Karuang Dahlia
baru lahir selama dirawat di rumah
sakit
xxvii
b. Profil Indikator International Library of measure (IIL)
1. I-CAC-1 : Children’s Asthma Care (CAC)
Judul : Pasien anak dengan asma yang mendapatkan terapi relievers
selama perawatan di rumah sakit
TANGGAL
NAMA PENGOBATAN TANGGAL /
NO. SYSTEMIC CAUS
NO PASIEN / PEREDA SERANGAN JAM PASIEN KET
FORMAT PENCATATAN RM CORTICOSTEROIDS A
UMUR ASMA (ya/tidak) MENINGGAL
(ya/tidak)
1 2 3 4 5 6 7 8 9
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
dst
Verifikasi :
xxix
2. I-CAC : Children’s Asthma Care (CAC)
Judul : Pasien anak dengan asma yang mendapatkan terapi kortikosteroid
sistemik selama perawatan di rumah sakit
INDIKATOR JCls LIBRARY OF MAESURES
STANDART JCls LIBRARY 2. Penggunaan systemic corticosteroids pada pasien anak rawat inap
penderita asma
JUDUL Penggunaan systemic corticosteroids pada pasien anak rawat inap penderita
asma
TUJUAN Asma adalah penyakit kronik yang paling umum pada anak-anak dan merupakan
penyebab utama angka kesakitan serta dapat meningkatkan pembiayaan
kesehatan. Pada anak-anak, asma adalah alasan paling sering untuk dirawat di
rumah sakit. Perawatan yang tidak sesuai dalam penanganan asma diketahui
sebagai kontributor utama terhadap angka kesakitan dan kematian pada anak-
anak yang menderita asma.
DEFINISI Penggunaan systemic corticosteroids pada pasien rawat inap anak penderita
OPERASIONAL asma yang dimaksud adalah hasil ukur dengan check dokumen bahwa anak
penderita asma yang dirawat di rumah sakit telah diberikan pengobatan systemic
corticosteroids.
ALASAN DAN Pedoman klinis untuk manajemen asma bagi anak-anak merekomendasikan
IMPLIKASI penggunaan systemic corticosteroids untuk mengontrol bertambah buruknya
kejadian asma akut serta mengurangi kesakitan sesegera mungkin. Pemberian
obat merupakan langkah selanjutnya untuk mempertahankan kontrol.
FORMULA Jumlah pasien rawat inap anak-anak penderita asma yang mendapatkan systemic
corticosteroid sselama dirawat di rumah sakit dalam 1 bulan (orang) : Jumlah
pasien rawat inap anak-anak (usia 2 sampai 17 tahun) yang pulang / keluar rumah
sakit dengan diagnosa utama asma dalam 1 bulan (orang) x 100%
NUMERATOR Jumlah pasien rawat inap anak-anak penderita asma yang mendapatkan systemic
corticosteroids selama dirawat di rumah sakit dalam 1 bulan
DENOMINATO Jumlah pasien rawat inap anak-anak (usia 2 sampai 17 tahun) yang pulang /
R keluar rumah sakit dengan diagnosa utama asma dalam 1 bulan
TARGET 100%
KRITERIA Pasien pulang / keluar rumah sakit dengan :
INKLUSI 1. Pasien asma sesuai dengan prinsip pengkodingan diagnosa ICD seperti
dijelaskan pada CP.
2. Berusia 2 sampai 17 tahun
KRITERIA Pasien dengan dokumentasi Alasan Tidak Memberikan Systemic Corticosteroids.
EKSKLUSI
METODE Prospektif
PENCATATAN Setiap hari, dengan total sampling jika ada pasien anak dengan asma sesuai
dengan kriteria inklusi, oleh staf Instalasi Rawat Inap
REKAPITULASI Setiap bulan, oleh staf Instalasi Rawat Inap
UNIT
ANALISA & Setiap bulan, oleh Kepala Instalasi Rawat Inap
PELAPORAN
AREA Instalasi Rawat Inap
PIC Ka ruangan Nusa Indah
xxx
PENGOBATAN
TANGGAL
NAMA PENGGUNAAN SYSTEMIC
FORMAT NO. PEREDA
NO PASIEN / CORTICOSTEROIDS KET
PENCATATAN RM SERANGAN ASMA
UMUR (ya/tidak)
(ya/tidak)
1 2 3 4 5 6 7
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
dst
Verifikasi :
xxxi
3. I-VTE : Venous Thromboemlism (VTE)
Judul : Angka kejadian phlebitis
INDIKATOR JCls LIBRARY OF MAESURES
STANDART JCls LIBRARY 3. Angka kejadian phlebitis
JUDUL Angka kejadian phlebitis
TUJUAN Tergambarnya kualitas pemasangan dan perawatan catheter intravena
DEFINISI Angka kejadian phlebitis adalah kejadian yang ditandai dengan salah satu atau
OPERASIONAL lebih tanda phlebitis (rubor, kalor, dolor, bengkak, malfungsi) pada daerah
saat dan/atau selama insersi catheter intravena atau bekas insersi catheter
intravena setelah 3 x 24 jam.
Klasifikasi phlebitis :
1. Phlebitis Mekanik : Phlebitis jenis ini berkenaan dengan pemilihan vena
dan penempatan kanula, ukuran kanula yang terlalu besar dibandingkan
dengan ukuran vena, fiksasi kanula yang tidak adekuat, manipulasi
berlebihan terhadap sistem dan pergerakan ekstremitas yang tidak
terkontol. flebitis mekanik terjadi cedera pada tunika intima vena
2. Phlebitis Kimiawi : Phlebitis ini berkenaan dengan respon tunika intima
terhadap osmolaritas cairan infus. Respon radang dapat terjadi karena pH
dan osmolaritas atau obat juga karena sifat kimia bahan kanula yang
digunakan
3. Phlebitis Bakterial : Merupakan radang pada vena yang dikaitkan dengan
infeksi bakteri. Dalam infeksi nosokomial (terjadi setelah 3 x 24 jam)
dikenal dengan Infeksi Aliran Darah Primer (IADP)
Untuk ketiga jenis phlebitis harus didokumentasikan karena, Bila phlebitis
terjadi, kemungkinan terjadinya laju Infeksi Aliran Darah Primer (IADP)
memang meningkat
ALASAN DAN Sama halnya dengan decubitus, phlebitis juga merupakan masalah yang serius
IMPLIKASI karena dapat mengakibatkan meningkatnya biaya, lama perawatan di rumah
sakit serta memperlambat program rehabilitasi bagi penderita.
FORMULA Jumlah kejadian phlebitis baru yang teridentifikasi dalam 1 bulan (jumlah) :
Jumlah pemasangan catheter intravena baru (hitung setiap kali jumlah
penusukan catheter intravena) dalam 1 bulan x 100% = 100%
NUMERATOR Jumlah kejadian phlebitis baru yang teridentifikasi dalam 1 bulan
DENOMINATOR Jumlah pemasangan catheter intravena baru (hitung setiap kali jumlah
penusukan catheter intravena) dalam 1 bulan
TARGET 5%0
KRITERIA INKLUSI Seluruh pasien dengan pemasangan catheter intravena baru
KRITERIA EKSKLUSI Pasien infeksi lain (dermatitis, dll) yang tidak diawali dengan pemasangan
catheter intravena baru
METODE Prospektif
PENCATATAN Pencatatan ruangan dilaksanakan setiap hari dengan total sampling.
Surveilans/verifikasi dengan : teknik sampling setiap hari Jumat minggu ke III
bulan periode survey, dilaksanakan dengan purposive sampling sesuai kriteria
inklusi, oleh staf surveilans mutu 3 bulan sekali
REKAPITULASI Setiap bulan, oleh Tim PPI
UNIT
ANALISA & Setiap bulan, oleh Tim PPI
PELAPORAN
xxxii
AREA Ruang Rawat Inap
PIC Tim PPI
FORMAT PENCATATAN
JUMLAH HARI KEJADIAN PHLEBITIS
JUMLAH KEJADIAN JENIS PHLEBITIS
TANGGAL
PEMASANGA TERIDENTIFIKASI SETELAH
N PHLEBITIS BARU SESUAI KOLOM 4
N CATHETER WAKTU PEMASANGAN KET
O YANG (mekanik/kimia/I
INTRAVENA CATH IV
TERIDENTIFIKASI ADP)
BARU (hari ke _ )
1 2 3 4 5 6 7
1
2
3
4
5
6
7
8
9
1
0
1
1
1
2
1
3
1
4
ds
t
Verifikasi :
xxxiii
4. I-PC : Perinatal Care (PC)
Judul : Wanita pada kehamilan pertama dengan satu bayi dan posisi normal
melahirkan dengan proses persalinan cesarean section pada usia kehamilan 37-42 minggu
xxxiv
REKAPITULASI UNIT Setiap bulan, dilaksanakan oleh Kepala Ruangan Kebidanan dan Instalasi
Kamar Bedah
ANALISA & Setiap bulan, dilaksanakan oleh Kepala Ruangan Kebidanan dan Instalasi
PELAPORAN Kamar Bedah
AREA Ruang Perawatan Kebidanan dan Instalasi Kamar Bedah
PIC Ka Ruangan Dahlia
FORMAT PENCATATAN Khusus Persalinan SC yang dilakukan pada ibu dengan kehamilan pertama dengan bayi tunggal hidup posisi normal
kehamilan 37-42 minggu
JUMLAH SELURUH
PASIEN KEHAMILAN
NAMA PERTAMA DENGAN
N PERSALINAN NO. KE
TANGGAL
PASIEN DOKTER OPERATOR INDIKASI SC BAYI TUNGGAL
O RM T
/ UMUR HIDUP POSISI
NORMAL KEHAMILAN
37-42
minggu BULAN INI
1 2 3 4 5 6 7 8
1
2
3
4
5
ds
t
Verifikasi :
xxxv
5. I-PC-2 : Perinatal Care (PC)
Judul : Pemberian ASI eksklusif pada bayi baru lahir selama dirawat di rumah sakit
INDIKATOR JCls LIBRARY OF MAESURES
STANDART JCls LIBRARY 5. Memberikan ASI ekslusif selama bayi yang baru lahir dirawat
di rumah sakit
JUDUL Memberikan ASI ekslusif selama bayi yang baru lahir dirawat di rumah sakit
TUJUAN Memberikan ASI eksklusif kepada bayi
DEFINISI Memberikan ASI ekslusif selama bayi yang baru lahir dirawat di rumah sakit
OPERASIONAL yang dimaksud adalah apabila bayi masih berada dirumah sakit maka bayi
diharapkan harus benar-benar mengkonsumsi hanya ASI tanpa adanya susu
formula yang diberikan. KIE diberikan kepada ibu untuk selanjutnya
memberikan ASI eksklusif selama 6 bulan pertama.
ALASAN DAN Memberikan ASI eksklusif selama 6 bulan pertama kehidupan bayi
IMPLIKASI merupakan tujuan utama WHO dan organisasi ibu dan anak lainnya.
Penelitian terkini menunjukkan manfaat kegiatan menyusui eksklusif pada
bayi baru lahir.
FORMULA Jumlah bayi baru lahir yang hanya diberikan hanya ASI selama di rumah sakit
sejak dilahirkan (orang) : Jumlah Bayi baru lahir yang pulang / keluar rumah
sakit dalam periode 1 bulan (orang) x 100%
NUMERATOR Jumlah bayi baru lahir yang hanya diberikan hanya ASI selama di rumah sakit
sejak dilahirkan
DENOMINATOR Jumlah Bayi baru lahir yang pulang / keluar rumah sakit dalam periode 1
bulan
TARGET 100%
KRITERIA INKLUSI Bayi sehat yang lahir hidup
Bayi tidak ada kontra indikasi pemberian ASI
KRITERIA EKSKLUSI -
METODE Prospektif
PENCATATAN Setiap bulan, dengan purposive sampling sesuai dengan kriteria inklusi,
dilaksanakan oleh Kepala Ruangan Kebidanan dan Instalasi Kamar Bedah
REKAPITULASI UNIT Setiap bulan, dilaksanakan oleh Kepala Ruangan Kebidanan dan Instalasi
Kamar Bedah
ANALISA & Setiap bulan, dilaksanakan oleh Kepala Ruangan Kebidanan dan Instalasi
PELAPORAN Kamar Bedah
AREA Ruang Perawatan Perina
PIC Ka Ruangan Dahlia
FORMAT Khusus bayi yang tidak diberikan ASI Eksklusif
PENCATATAN
ALASAN TIDAK
JUMLAH BAYI BARU
PERSALINAN
TANGGAL
DIBERIKAN ASI
NAMA NO. JENIS SUSU YANG LAHIR YANG
NO EKSKLUSIF KET
BAYI RM DIBERIKAN PULANG
(diluar kriteria
/ KELUAR RUMAH
eksklusi)
SAKIT BULAN INI
1 2 3 4 5 6 7 8
1
2
3
dst
Verifikasi :
xxxvi
INDIKATOR AREA MANAJERIAL (IAM)
a. 9 Indikator mutu menejerial yang telah ditetapkan seperti tertera pada table berikut:
xxxvii
b. Profil indikator AREA manajerial (IAM)
1. IAM 1 : pengadaan rutin alat medis dan obat Judul
: Obat formularium tersedia
xxxviii
2. IAM 2 : Pelaporan kegiatan, seperti diatur oleh undang-undang dan peraturan
Judul : Ketepatan Waktu Pengiriman Laporan Bulanan Ke dinkes, denkes dan kakesdam
INDIKATOR PMKP MANAJERIAL
STANDAR PMKP 3. Manajerial 2 : Pelaporan kegiatan, seperti diatur oleh undang-
undang dan peraturan
JUDUL INDIKATOR Ketepatan Waktu Pengiriman Laporan Bulanan Ke dinkes, denkes dan
kakesdam
TIPE INDIKATOR √ Struktur Proses Outcome Proses &
Outcome
TUJUAN Tergambarnya ketepatan waktu pengiriman laporan sesuai dengan
standar Kementerian Kesehatan setiap tanggal 15 pada bulan
berikutnya, untuk mendapatkan feed back yang lebih cepat.
DEFINISI OPERASIONAL Jumlah laporan bulanan yang dapat dikirim tepat waktu (setiap tanggal
15 bulan berikutnya) ke dinkes dan denkes.
Laporan yang dikirim setiap bulan yaitu :
1. Laporan data pasien rawat inap ( Form RL 1. 1 )
2. Laporan data pasien rawat jalan ( Form RL 1. 1 )
3. Laporan kebidanan dan Perinatologi (Form RL 1. 4)
4. Laporan kegiatan pembedahan (Form RL 1. 5)
5. Laporan pelayanan Rehab Medik (Form 1. 13)
6. Laporan data keadaan morbiditas RI RS (Form RL 2a
7. Laporan data dasar RS (Form RL 3)
8. Laporan data ketenagaan RS (Form RL 4)
9. Laporan data ALKES RS (Form RL 5)
10. Laporan data kegiatan kesehatan lingkungan (Form RL 5)
11. Laporan Infeksi nosokomial (Form RL 6)
ALASAN/ IMPLIKASI/ Ketepatan waktu pengiriman laporan merupakan kewajiban setiap
RASIONALISASI rumah sakit untuk memberikan data kepada dinkes,denkes Sebagai
bahan evaluasi penyelenggaraan pelayanan kesehatan pada unit kerja
masing-masing.
FORMULA Jumlah Laporan terkirim pada tgl 15 (pcs) : Jumlah Laporan yang harus
terkirim pada tgl 15 (pcs) x 100% = %
NUMERATOR Jumlah Laporan Bulanan yang terkirim pada tanggal 15 bulan
berikutnya
DENOMINATOR Jumlah Laporan Bulanan yang harus terkirim pada tanggal 15 bulan
berikutnya
TARGET 100 %
SAMPLING Pengumpulan data dilakukan dengan total sampling, yaitu dengan
mencatat laporan yang dikirim setiap bulan ke Dinkes dan Denkes
KRITERIA INKLUSI Laporan yang dikirim setiap bulan yaitu : Laporan rawat inap HIV/AIDS,
Laporan DBD, Laporan kasus diare, Laporan kasus pneumonia, Laporan
maternal, Laporan perinatal, Laporan kematian neonatal, Laporan
kesakitan dan kematian ibu, Laporan kesakitan dan kematian bayi,
Laporan RL 2a1 (Morbiditas rawat inap terpadu), Laporan RL 2c
(Imunisasi), Laporan RL 6 (Infeksi Nosokomial)
KRITERIA EKSKLUSI -
xxxix
METODE Prospektif
PENCATATAN Pencatatan dilaksanakan setiap bulan, dilakukan oleh petugas Informasi
Kesehatan mengenai laporan yang dikirim setiap bulan ke Kementerian
Kesehatan RI dan Dinas Kesehatan
ANALISA & PELAPORAN Rekapitulasi dan analisa sederhana dilaksanakan oleh Kepala Urusan
Informasi Kesehatan sebagai informasi awal untuk unitnya, kemudian
setiap bulannya data akan dilaporkan kepada Tim Mutu Keselamatan
Pasien Rumah Sakit (TMKPRS) Secara umum data akan dievaluasi serta
dideseminasikan kepada seluruh komponen rumah sakit setiap tiga
bulan yang dikoordinasikan oleh Tim Mutu Keselamatan Pasien Rumah
Sakit (TMKPRS)
AREA RSUD DR. H. Kumpulan Pane kota Tebing Tinggi
PIC Kauryanmed
FORMAT PENCATATAN TANGGAL PENGIRIMAN
KET
NO NAMA LAPORAN
LAPORAN YA TIDAK
1 2 3 4 5
1
2
3
4
5
6
7
8
9
Verifikasi
xl
3. IAM 3 : Manajemen Resiko
Judul : Genset menyala setelah listrik PLN padam < 10 detik
Rentang
Nama petugas Jam kejadian menyala setelah
No waktu kolom KET
/ piket listrik PLN listrik PLN padam
( 4 – 5 ) menit
padam sesuai ketentuan
1 2 3 4 5 6 7
1
2
3
4
5
6
7
8
Verifikasi :
xli
4. IAM 4 : Manajemen Penggunaan Sumber Daya Manusia
Judul : Ketepatan waktu kenaikan Pangkat
xlii
5. IAM 5 : Harapan dan kepuasan pasien dan keluarga pasien
Judul : Kepuasan Pelanggan (Pasien)
xliii
KRITERIA INKLUSI 1. Pasien dewasa (umur ≥ 21 tahun)
2. Pasien telah dirawat inap
3. Pasien tanpa diit khusus
4. Pasien pulang hidup setiap hari
xliv
KRITERIA EKSKLUSI 1. Penunggu pasien
2. Keluarga pasien
3. Pasien dengan gangguan jiwa
4. Pasien pulang meninggal
METODE Prospektif
PENCATATAN Pencatatan dilaksanakan setiap ada pasien pulang dilakukan oleh
pasien/keluarga pasien setiap hari.
ANALISA & PELAPORAN Rekapitulasi dan analisa data menggunakan SPSS Versi 17/20
dilaksanakan oleh Ketua Tim Mutu Keselamatan Rumah Sakit (TMKPRS)
sebagai informasi awal untuk unitnya, kemudian setiap bulannya data
akan dilaporkan kepada Kepala Instalasi Rawat Inap. Secara umum data
akan dievaluasi serta dideseminasikan kepada seluruh komponen
rumah sakit setiap tiga bulan yang dikoordinasikan oleh Ketua Tim
Mutu Keselamatan Rumah Sakit (TMKPRS) dan di laporkan dalam
bentuk data statistik kepada Kepala RSUD DR. H. Kumpulan Pane kota
Tebing Tinggi
AREA Seluruh area rawat inap
PIC Ketua Tim Mutu Keselamatan Rumah Sakit (TMKPRS)
FORMAT PENCATATAN Format kuesioner terlampir
Sesuai instrument Ketua Tim Mutu Keselamatan Rumah Sakit (TMKPRS)
xliv
6. IAM 6 : Harapan dan kepuasan staf
Judul : Kepuasan Pegawai
xlv
ANALISA & PELAPORAN Rekapitulasi dan analisa sederhana dilaksanakan oleh Kepala Urusan
Personalia sebagai informasi awal untuk unitnya, analisa dan pelaporan
dilaksanakan Kepala Urusan Personalia, maksimal terselesaikan tanggal
10 pada bulan Juni dan Januari tahun berikutnya sebagai laporan
semester sebelumnya, kemudian dilaporkan kepada Tim Mutu
Keselamatan Pasien Rumah Sakit (TMKPRS). Secara umum data akan
dievaluasi serta dideseminasikan kepada seluruh komponen rumah sakit
setiap triwulan pertama yang dikoordinasikan oleh Tim Mutu
Keselamatan Rumah Sakit (TMKPRS)
AREA Seluruh area RSUD DR. H. Kumpulan Pane kota Tebing Tinggi
PIC Kepala Urusan Personalia (Kaur Tuud)
FORMAT PENCATATAN Format kuesioner terlampir
KETERANGAN
KODE
NO TANGGAL AREA NILAI INDEKS KEPUASAN (puas/tidak
RESP
puas)
SANGAT
SANGAT KURANG TIDAK
SETUJU TIDAK
SETUJU SETUJU SETUJU
SETUJU
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
1
2
3
4
5
dst
Veri kasi
f i
xlvi
7. IAM 7 : Demografi pasien dan diagnosis klinis
Judul : Data demografi pasien dan diagnosis klinis tersedia 100%
Ketersediaan dan
NO TANGGAL Nama NO. RM kelengkapan data KETERANGAN
demografi pasien
dan
diagnosis klinis
Ya Tidak
1
2
3
4
5
dst
xlvii
8. IAM 8 : manajemen keuangan Judul
: Cost recovery
1
2
3
4
5
dst
xlviii
9. IAM 8 : Pencegahan dan pengendalian, pengawasan, serta pelaporan infeksi
Judul : Angka kejadian Phlebitis di Rumah Sakit
xlix
dikoordinasikan oleh Tim Mutu Keselamatan Pasien Rumah Sakit (TMKPRS)
AREA Instalasi rawat inap
PIC Katim PPI
FORMAT
TANGGAL
JIKA YA PADA KOLOM
PENCATATAN NO NAMA PASIEN NO. RM DIAGNOSA MEDIS
KEJADIAN
PLEBHITIS
6, TERIDENTIFIKASI
KET
HARI KE BERAPA?
(ya/tidak)
(hari ke ___)
1 2 3 4 5 6 7 8
1
2
3
4
5
dst
l
li
INDIKATOR 6 (ENAM) SASARAN KESELAMATAN PASIEN
lii
b. Profil indikator 6 Sasaran Keselamatan Pasien (ISKP)
liii
PELAPORAN Inap sebagai informasi awal untuk unit masing-masing, kemudian data akan
dilaporkan kepada Kepala Instalasi Rawat Inap. Data beberapa Ruangan Rawat
Inap akan direkapitulasi dan dianalisis oleh Kepala Instalasi Rawat Inap,
kemudian akan dilaporkan kepada Tim Mutu Keselamatan Pasien Rumah Sakit
(TMKPRS). Data Rumah sakit akan direkapitulasi dan dianalisis oleh petugas
Tim Mutu Keselamatan Pasien Rumah Sakit (TMKPRS setiap bulannya yang
akan dilaporkan kepada Ketua Tim Mutu Keselamatan Pasien Rumah Sakit
(TMKPRS). Secara umum data akan dievaluasi serta dideseminasikan kepada
seluruh komponen rumah setiap tiga bulan yang dikoordinasikan oleh Tim
Mutu Keselamatan Pasien Rumah Sakit (TMKPRS).
AREA Ruang rawat inap
PIC Kepala Instalasi Rawat Inap / Bidang Kajian Keselamatan Pasien TMKPRS
FORMAT
PENCATATAN INFORMASI PADA GELANG
TANGGAL
1 2 3 4 5 6 7
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
dst
Verifikasi :
liv
2. ISKP 2 : Meningkatkan komunikasi yang efektif
Judul : Kepatuhan prosedur pemberian obat dengan prinsip READBACK dari
petugas Rawat Inap Kepada DPJP ditandatangani dalam waktu 24 jam
lv
PENCATATAN Dilaksanakan oleh Kepala Ruangan Rawat Inap dengan melaksanakan supervisi
dokumentasi seluruh hasil pemberian obat pada instruksi verbal yang
seharusnya dilaporkan dengan READBACK dari Petugas Rawat Inap Kepada
DPJP dalam satu bulan dengan melihat rekam medis setiap hari
ANALISA & Rekapitulasi dan analisa sederhana dilaksanakan oleh Kepala Ruang Rawat Inap
PELAPORAN sebagai informasi awal untuk unit Rawat Inap mengenai jumlah laporan
pemberian obat pada instruksi verbal dilakukan prinsip READBACK dari Petugas
Rawat Inap Kepada DPJP, kemudian data akan dilaporkan kepada Kepala
Instalasi Rawat Inap. Data beberapa Ruang Rawat Inap akan direkapitulasi dan
dianalisis oleh Kepala Instalasi Rawat Inap, kemudian akan dilaporkan kepada
Tim Mutu Keselamatan Pasien Rumah Sakit (TMKPRS). Data Rumah sakit akan
direkapitulasi dan dianalisis oleh petugas Tim Mutu Keselamatan Pasien Rumah
Sakit (TMKPRS) setiap bulannya yang akan dilaporkan kepada Ketua Tim Mutu
Keselamatan Pasien Rumah Sakit (TMKPRS. Secara umum data akan dievaluasi
serta dideseminasikan kepada seluruh komponen rumah setiap tiga bulan yang
dikoordinasikan oleh Tim Mutu Keselamatan Pasien Rumah Sakit (TMKPRS
AREA Instalasi Rawat Inap
PIC Kepala Instalasi Rawat Inap/ Bidang Kajian Keselamatan Pasien (TMKPRS)
FORMAT
PENCATATAN
TANGGAL
1 2 3 4 5 6 7 8
1
2
3
4
5
6
7
8
dst
Verifikasi :
lvi
3. ISKP 3 : Meningkatkan Keamanan Obat-Obatan Yang Harus Diwaspadai
Judul : Kepatuhan pemberian label obat high alert oleh farmasi di Gudang Obat
Farmasi
INDIKATOR PMKP SASARAN KESELAMATAN PASIEN
STANDAR SKP 3 : Meningkatkan Keamanan Obat-Obatan Yang Harus Diwaspadai
JUDUL INDIKATOR Kepatuhan pemberian label obat high alert oleh farmasi di Gudang Obat
Farmasi
TIPE INDIKATOR Struktur √ Proses Outcome Proses &
Outcome
TUJUAN Tergambarnya upaya rumah sakit dalam menjaga keselamatan pasien untuk
labelisasi obat high alert
DEFINISI Kepatuhan pemberian label obat high alert oleh farmasi yang dimaksud
OPERASIONAL adalah ketepatan pemberian label obat high alert sesuai dengan standar
yang ditetapkan rumah sakit dengan memperhatikan prinsip keselamatan
pasien.
Obat-obatan yang perlu diwaspadai (high alert medication) adalah obat yang
sering menyebabkan terjadi kesalahan serius (sentinel event) dan obat yang
beresiko tinggi menyebabkan dampak yang tidak diinginkan (adverse event)
Yang termasuk obat high alert (lihat SPO Obat High Alert) sebagai berikut :
1. KCL 7,46% 36. Gemcitabine Hydrochloride 100mg
2. NaCL 3%
37. Ifasfomide 1 gr
3.
Dextrose 40%
4. 38. Ranocyte
5.
Sodium Bicarbonat 84 mg
HES 6% dalam NaCL 0,9% 39. Uromitexan 400 mg
6.
Manitol 20% 40. Bevacizumab 100 mg/4ml
7.
Propofol 1% 41. Docetaxel 0,5 ml 40 mg/ml
8.
Ketamin 100 mg 42. Docetaxel 2 ml 80 mg/ml
9.
ISOFLURANE 250 MG 43. Doxorubicin Hcl 10 mg
10. Insulin 100 IU/ml 44. Doxorubicin Hcl 10 mg
11. EPHINEPRIN 1mg 45. Doxorubicin Hcl 50 mg
12.
Atracurium Besilat 25mg
13. 46. Dacarbacin 200 mg
Fentanyl 0,785mg
14.
Mophine 10 mg 47. Epirubicin 50 mg
15.
48. Epirubicin 10 mg
16.
Pethidine 50 mg
Bupivacain 49. Leucovorin Ca 50 mg
17.
Lidocain 3% 50. Rituximab 500 mg /50 ml
18.
Phenytoin 100 mg 51. Rituximab 100 mg/ 10 ml
19.
Fluorouracil 500 mg 52. Filgrastim 300 mcg
20. Cisplatin 10 mg 53. Vinorelbine 10 mg/1ml
21. Cisplatin 50 mg
54. Vincristine Sulfate 2 mg/ml
22.
Carboplatin 150 mg
23.
55. Transtuzumab 440 mg
Carboplatin 450 mg
24. 56. Anastrozole 1 mg
Disodium Clodonate 60 mg/ml
25.
Gemcitabine Hydrochloride 100 mg 57. Letrozole 2,5 mg
26.
Paclitaxel 6 mg/ml 58. Lapatinib Difosylate 250 mg
27.
Cyclophospamide 200 mg 59. Bicalutamide 50 mg
28.
Cyclophospamide 1 gr 60. Ebewe 2,5 mg
29.
Oxaliplatin 5 mg/ml 61. Capecitabine 500 mg
lvii
62. 1-Choloro 2,2,2-Trifluroethiyl
63. Difluoremwthyl ether
30. Epirubicin Hidrochloride
31. Paclitaxel 30 mg
32. Paclitaxel 100 mg
33. Docetaxel 20 mg/ 1ml
34. Oxaliplatin 50 mg
35. Etopoxid 100 mg/ 5 ml
Label harus diisi pada obat-obat diatas pada bagian obat yang tidak
menutupi identitas obat.
Apabila obat diatas tidak diberikan label high alert sesuai standar maka harus
dilaporkan sebagai KNC.
ALASAN/ Obat high alert memiliki risiko lebih tinggi menyebabkan insiden ketika tidak
IMPLIKASI/ dilakukan menejemen yang benar. Obat hihg alert memiliki risiko lebih tinggi
RASIONALISASI menyebabkan insiden ketika tidak dilakukan menejemen yang benar.
Pemberian label adalah langkah pertama mengidentifikasi obat high alert
agar di diperlakukan sesuai dengan standar keamanan yang berlaku.
FORMULA Jumlah obat yang diberi label high alert sesuai standar oleh farmasi dalam 1
bulan (pcs) : Jumlah seluruh obat high alert yang dipantau dalam 1 bulan
(pcs) x 100 = %
NUMERATOR Jumlah obat yang diberi label high alert sesuai standar oleh farmasi dalam 1
bulan
DENOMINATOR Jumlah seluruh obat high alert yang dipantau dalam 1 bulan
TARGET 100%
SAMPLING Pengumpulan data dilakukan dengan total sampling, yaitu dengan
melaksanakan supervisi label obat high alert oleh petugas gudang obat untuk
setiap obat high alert yang diorder
KRITERIA INKLUSI Seluruh prosedur pemberian obat high alert yang dilaksanakan
KRITERIA -
EKSKLUSI
METODE Prospektif
PENCATATAN Dilakukan dengan total sampling setiap hari, dengan melaksanakan supervisi
label obat high alert oleh petugas gudang obat untuk setiap obat high alert
yang diorder
ANALISA & Rekapitulasi dan analisa sederhana dilaksanakan oleh petugas Gudang Obat
PELAPORAN sebagai informasi awal untuk unit nya mengenai jumlah pemberian label
obat high alert, kemudian akan dilaporkan kepada Kepala Instalasi Farmasi.
Data Rumah sakit akan direkapitulasi dan dianalisis oleh Kepala Instalasi
Farmasi setiap bulannya yang akan dilaporkan kepada Ketua Tim Mutu
Keselamatan Pasien Rumah Sakit (TMKPRS). Secara umum data akan
dievaluasi serta dideseminasikan kepada seluruh komponen rumah sakit
setiap tiga bulan yang dikoordinasikan oleh Tim Mutu Keselamatan Pasien
Rumah Sakit (TMKPRS)
AREA Instalasi Farmasi
PIC Kepala Instalasi Farmasi
lviii
FORMAT
PENCATATAN
TANGGAL
JUMLAH OBAT HIGH ALERT
JUMLAH OBAT HIGH ALERT NAMA OBAT HIGH ALERT YANG TIDAK
NO RUANGAN YANG DIBERIKAN LABEL KET
YANG DIPANTAU DIBERIKAN LABEL (KNC)
SESUAI STANDAR
1 2 3 4 5 6 7
1
2
3
4
5
6
7
Verifikasi :
lix
4. ISKP 4 : Memastikan lokasi pembedahan yang benar, prosedur yang benar,
pembedahan
pada pasien yang benar
Judul `: Kepatuhan pelaksanaan prosedur site marking pada pasien yang akan dilakukan
tindakan operasi
lx
PENCATATAN Pencatatan register bedah dilakukan setiap hari di ruang penerimaan pasien
(Sign In), dilaksanakan oleh staf ruangan kamar Instalasi Kamar Bedah
ANALISA & Rekapitulasi dan analisa sederhana dilaksanakan oleh Kepala Kamar Bedah
PELAPORAN sebagai informasi awal untuk unit Kamar Bedah mengenai jumlah tindakan
operasi dengan dokumentasi check list keselamatan pasien operasi yang
lengkap, kemudian data akan dilaporkan kepada Kepala Instalasi Kamar
Bedah. Data beberapa Kamar Bedah akan direkapitulasi dan dianalisis oleh
Kepala Instalasi Kamar Bedah, kemudian akan dilaporkan kepada Tim Mutu
Keselamatan Pasien Rumah Sakit (TMKPRS. Data Rumah sakit akan
direkapitulasi dan dianalisis oleh petugas Tim Mutu Keselamatan Pasien
Rumah Sakit (TMKPRS setiap bulannya yang akan dilaporkan kepada Ketua
Tim Mutu Keselamatan Pasien Rumah Sakit (TMKPRS. Secara umum data
akan dievaluasi serta dideseminasikan kepada seluruh komponen rumah
sakit setiap tiga bulan yang dikoordinasikan oleh TMKPRS)
AREA Instalasi Kamar Bedah
PIC Kepala Instalasi Kamar Operasi
FORMAT Register kamar bedah (elemen kolom dapat dimodifikasi sesuai kebutuhan)
PENCATATAN
DILAKSANAKAN OLEH
TANGGAL
1 2 3 4 5 6 7 8 9
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
dst
lxi
5. ISKP 5 : Mengurangi Risiko Infeksi Akibat Perawatan Kesehatan
Judul : Kepatuhan petugas kesehatan dalam melakukan kebersihan tangan dengan
metode enam langkah dan lima momen di Rawat Inap
lxiii
6. ISKP 6 : Mengurangi Risiko Cedera Pasien Akibat Terjatuh
Judul : Menurunkan angka insiden pasien jatuh selama perawatan rawat inap di rumah
sakit
INDIKATOR PMKP SASARAN KESELAMATAN PASIEN
STANDAR SKP 6 : Mengurangi Risiko Cedera Pasien Akibat Terjatuh
JUDUL Menurunkan angka insiden pasien jatuh selama perawatan rawat inap di
INDIKATOR rumah sakit
TIPE INDIKATOR Struktur Proses Outcome √ Proses &
Outcome
TUJUAN Kejadian pasien jatuh yang terjadi selama dirawat di rumah sakit dapat
menyebabkan konsekuensi yang serius dan bahkan mengancam keselamatan
banyak pasien.
DEFINISI Pasien jatuh adalah pasien yang mengalami insiden secara cepat dan tiba-tiba
OPERASIONAL berpindah posisi dari tempat tidur ke lantai sampai setengah atau lebih
bagian tubuh berada di lantai, sehingga memungkinkan pasien mengalami
cedera ringan sampai berat atau tidak menimbulkan cedera.
ALASAN/ Perawat bertanggung jawab dalam mengidentifikasi pasien yang beresiko
IMPLIKASI/ jatuh dan membuat suatu rencana perawatan untuk meminimalkan resiko.
RASIONALISASI Kekurangan staf, perawat yang tidak berpengalaman, serta tidak memiliki
pengetahuan yang cukup dapat membuat pasien beresiko untuk jatuh dan
mengalami perlukaan. Salah satu upaya untuk mengurangi resiko pasien
jatuh adalah dengan menempatkan perawat profesional pada bangsal-
bangsal tempat perawatan pasien.
Insiden : selalu terjadi insiden setiap bulan.
FORMULA Jumlah pasien jatuh selama satu bulan (orang) : Jumlah hari pasien dirawat
menurut bangsal perawatan dalam bulan yang sama (hari) x 100%= %
NUMERATOR Jumlah pasien jatuh selama satu bulan
DENOMINATOR Jumlah hari pasien dirawat menurut bangsal perawatan dalam bulan yang
sama
TARGET 0%
SAMPLING Dicari dengan total sampling setiap ada insiden pasien jatuh dengan
dokumentasi pelaporan IKP-RS yang dapat dicatat berdasarkan format
pelaporan yang ditetapkan rumah sakit
KRITERIA INKLUSI Pasien jatuh yang terjadi saat berada di unit rawat inap
KRITERIA -
EKSKLUSI
METODE Prospektif
PENCATATAN Pencatatan setiap laporan IKP-RS dilakukan oleh masing-masing unit yang
mengalami insiden pasien jatuh, yang dipantau setiap hari
ANALISA & Rekapitulasi dan analisa sederhana dilaksanakan oleh Kepala Ruangan Rawat
PELAPORAN Inap, kemudian data akan dikoordinasikan kepada TMKPRS. Data Rumah sakit
akan direkapitulasi dan dianalisis oleh petugas TMKPRS setiap bulannya yang
akan dilaporkan kepada Ketua TMKPRS. Secara umum data akan dievaluasi
serta dideseminasikan kepada seluruh komponen rumah sakit setiap tiga
bulan yang dikoordinasikan oleh Tim
AREA Ruang Rawat Inap
lxiv
PIC Kepala Instalasi Rawat Inap
FORMAT Khusus Pasien Jatuh
PENCATATAN
L MRS
PELAPORAN
TANGGA
TANGGAL / JAM
N NAMA PASIEN NO. KLASIFIKASI TINDAK KE
INSIDEN PASIEN Insiden KPRS
O / UMUR RM PERLUKAAAN LANJUT T
JATUH (ya/tidak)
1 2 3 4 5 6 7 8 9
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
dst
Verifikasi :
Sumber : Pedoman JCI’s Library Of Measures I-NSC-4 : All documented falls with or without
injury, experienced by patients in a calendar month
lxv
BAB IV
PENUTUP
dr. IRWANSYAH
PEMBINA
NIP.19750104 200803 1 001
lxvi