FORMULIR PERUBAHAN DATA PRIBADI MAHASISWA. DATA PRIBADI LAMA NIM Ir |f] Ng [S|] (tidak dapat dilakukan perubahan) [A [<]4 [a Ti [- LTT ] |=] [2] Nama Tanggal Lahir ‘Tempat Lahir Rlalylat [ ie IS [ kode upRU Alamat Kode Kab/Kota Rumah Kode Pos Rumah he SEIS] No.Telepon Email DATA PRIBADIBARU « Nama Tanggalichyr Tempat Lahir Kode UPB Alamat Kode Kab/Kota Rumah Kode Pos Rumah No.Telepon . EmaitKEMENTERIAN AGAMA REPUBLIK INDONE Per t gen IJAZAH ) MADRASAH ALIYA\ ( a5 PROGRAM ILMU PENGETAHUAND cpae TAHUN PELAJARAN 2015/20 SS Nomor MA. 108 /08.08/PP.01:1/086/2016 Yang bertanda angen di baweh ini, Kepala Madrasah Aliyah Pus bung Selatan, imenerangkan bahwa nama ERP! ELIASARI tomcat dantangsallahy Tanjung Raya, 2 Januari. 1998 nama orang t Suburm ppomor induk 194 momar induk iis 04-108 - 036-5 madiasah asa MA Plus WaALISONGO LULUS ddan saluan penvicikan selelah memenuhi seluruh kriteria sesuai dengan peraturan perundang-undangan, Lampurta, ara OT Mel core e la /Madrasap, \ Fhe. Khoirul Hud HAL e- NIP. F ee MA 082005896-———_—————__——_—_—_—_—_—— PROVINS! LAMPUNG KABUPATEN LAMPUNG BARAT NIK = 46040742017480603 | Nama - ERP! ELIASARE TempatiTgii at TANJUNG RAYA.02-01-1998 Jens kelarnin PEREMPUAN Gol Darah Alamat TANJUNG RAYA RTRw =8617001 KevDesa TANJONG RAYA Kecamatan WAY TENONG Agama ISLAM Status Perkawinan © BELUM KAWIN " — See caenedaie Beriaku Hongga SEUMUR HIDUP 7-1-2020