Anda di halaman 1dari 1

SURAT KUASA

Yang bertandatangan dibawah ini:


Nama : SANDY TANINGAHARJO
NIK : 6472032901490001
Tempat/Tanggal Lahir : MOJOKERTO / 29-01-1949
Alamat : JL. CERMAI NO. 6, SAMARINDA

Dengan ini memberi kuasa kepada:


Nama : IVAN PUTRA WIJAYA
NIK : 6471030709900001
Tempat/Tanggal Lahir : SURABAYA/07-09-1990
Alamat : RUNGKUT MAPAN TENGAH II/ CB-01

Untuk keperluan BLOKIR KENDARAAN dengan data sebagai berikut:


No.Polisi : L 1097 XL
Merk : HONDA
Type : HRV E CVT
Tahun : 2017
Warna : ABU ABU BAJA METALIK
Noka : MHRRU1850HJ705562
Nosin : L15Z61156850

Demikian surat kuasa ini dibuat agar dipergunakan sebagaimana mestinya.


Surabaya, 19/10/2022
Yang menerima kuasa, Yang memberi kuasa,

SANDY TANINGAHARJO IVAN PUTRA WIJAYA

Anda mungkin juga menyukai