PEMERINTAH KABUPATEN BONDOWOSO

DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS TENGGARANG
Jl. Raya SitubondoNo. 158 0332- 425528
e-mail:puskesmastenggarang20@gmail.com, Website tenggarangchc.blogspot.com
KECAMATAN TENGGARANG
BONDOWOSO
Kode Pos 68281

Gol.Darah : AB/Rh (+)

Kode Diagnosis : I.10

SURAT KETERANGAN PEMERIKSAAN KESEHATAN PERTAMA

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama dokter pemeriksa : dr Slamet Santoso

Jabatan : Dokter Umum Puskesmas Tenggarang
Alamat : Tenggarang

Mengingat sumpah / janji jabatan sebagai dokter pemerintah sesuai dengan Surat Keputusan
Ka. Kanwil Departemen Kesehatan Propinsi Jawa Timur No ...... Tanggal ................

Menerangkan bahwa :

Nama calon jemaah haji : Rizki Wahyudi

Umur : 23 Thn
Jenis kelamin : Laki-laki
Pekerjaan : Wiraswasta
Alamat : Bataan RT 09/03 Kec. Tenggarang
Kab. Bondowoso

Telah diperiksa dengan teliti atas permintaan sendiri dan berpendapat bahwa yang diperiksa :
BAIK KESEHATANNYA

Surat keterangan pemeriksaan pertama ini dipergunakan sebagai persyaratan untuk menyetor
BPIH

Bondowoso,16 Desember 2022

Dokter pemeriksa

TB : 165 Cm
BB : 51 Kg
dr Slamet Santoso
TENSI : 140/90 mmHg NIP. 19730930 200501 1 007
 PEMERINTAH KABUPATEN BONDOWOSO
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS TENGGARANG
Jl. Raya SitubondoNo. 158 0332- 425528
e-mail:puskesmastenggarang@gmail.com, Website tenggarangchc.blogspot.com
KECAMATAN TENGGARANG
BONDOWOSO
Kode Pos 68281

Gol.Darah : O Rh (+)
Kode Diagnosis : Z.00

SURAT KETERANGAN PEMERIKSAAN KESEHATAN PERTAMA

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama dokter pemeriksa : dr. FENY MAYALESTARI

Jabatan : Dokter Umum Puskesmas Tenggarang
Alamat : Tenggarang

Mengingat sumpah / janji jabatan sebagai dokter pemerintah sesuai dengan Surat Keputusan
Ka. Kanwil Departemen Kesehatan Propinsi Jawa Timur No ...... Tanggal ................

Menerangkan bahwa :

Nama calon jemaah haji : Yuli Trisnawati

Umur : 32 Thn
Jenis kelamin : Perempuan
Pekerjaan : Guru
Alamat : Desa Lojajar RT 06/ RW 003 Kec. Tenggarang
Kab. Bondowoso
Telah diperiksa dengan teliti atas permintaan sendiri dan berpendapat bahwa yang diperiksa :
BAIK KESEHATANNYA

Surat keterangan pemeriksaan pertama ini dipergunakan sebagai persyaratan untuk menyetor
BPIH

Bondowoso, 12 Pebruari 2022

Dokter pemeriksa

TB : 148 Cm
BB : 54 Kg
dr Slamet Santoso
TENSI : 100/80 mmHg NIP. 19730930 200501 1 007