Anda di halaman 1dari 1

SURAT PERNYATAAN

CALON PENERIMA BANTUAN UKT/SPP SEMESTER GENAP TA. 2020/2021

Yang bertanda tangan di bawah ini:


NIK : 3529071408990006
Nama : ACHMAD NAUFAL
NIM : 180720205920100008
Tempat/Tanggal Lahir : Sumenep, 14-08-1999
Angkatan/Semester : 2018/VII
Jenjang/Prodi/Fakultas : S1/TI/TEKNIK
Perguruan Tinggi : Institut Sains dan Teknologi Annuqayah
Angkatan : 2018
Semester : VII
Nama Orang Tua/Wali : MOHAMAD SYAFI’I
Pekerjaan Orang Tua/Wali : PETANI

Menyatakan bahwa saya merupakan mahasiswa aktif dan berasal dari keluarga yang
mengalami kendala finansial karena terdampak pandemi Covid-19 sehingga tidak
sanggup membayar UKT/SPP Semester Genap Tahun Akademik 2020/2021. Saat ini
saya tidak sedang menerima pembiayaan secara penuh/sebagian UKT/SPP oleh Program
Bidikmisi atau beasiswa lain baik yang berasal dari APBN/APBD atau swasta.

Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya dan saya bersedia
mempertanggungjawabkan serta mengembalikan semua bantuan jika memberikan informasi
yang tidak benar.

Sumenep, 16 Agustus 2021

Mengetahui, Hormat Saya,


Ka. Prodi/Ka. Jur/Ka. Dept.

ACHMAD NAUFAL
________________________ ___________________
NIP. - NIM. 180720205920100008

Anda mungkin juga menyukai