ANAMNESIS

Tujuan belajar : Mampu menggali dan merekam dengan jelas keluhan-keluhan yang
disampaikan, riwayat penyakit saat ini, medis, keluarga sosial serta
riwayat lain yag relevan.

Pendahuluan
Bagi para mahasiswa kedokteran saat yang paling ditunggu-tunggu adalah ketika mereka
untuk pertama kalinya mulai berhadapan langsung dengan pasien yang sesungguhnya. Ini
adalah saat pertama kalinya mereka merasakan sebagai seorang ‘dokter’. Tetapi ini juga
adalah saat yang mendebarkan dan membingungkan karena mereka umumnya belum siap dan
tidak tahu apa yang harus dilakukan untuk memulai kontak pertamanya dengan seorang
pasien.
Pada umumnya kontak pertama antara seorang dokter dan pasien dimulai dari anamnesis.
Dari sini hubungan terbangun sehingga akan memudahkan kerjasama dalam memulai tahap-
tahap pemeriksaan berikutnya. Dalam menegakkan suatu diagnosis anamnesis mempunyai
peranan yang sangat penting bahkan terkadang merupakan satu-satunya petunjuk untuk
menegakkan diagosis.

Pengertian Anamnesis

Anamnesis adalah suatu tehnik pemeriksaan yang dilakukan lewat suatu percakapan antara
seorang dokter dengan pasiennya secara langsung atau dengan orang lain yang mengetahui
tentang kondisi pasien, untuk mendapatkan data pasien beserta permasalahan medisnya.

Tujuan Anamnesis

Tujuan pertama anamnesis adalah memperoleh data atau informasi tentang permasalahan
yang sedang dialami atau dirasakan oleh pasien. Apabila anamnesis dilakukan dengan cermat
maka informasi yang didapatkan akan sangat berharga bagi penegakan diagnosis, bahkan
tidak jarang hanya dari anamnesis saja seorang dokter sudah dapat menegakkan diagnosis.
Secara umum sekitar 60-70% kemungkinan diagnosis yang benar sudah dapat ditegakkan
hanya dengan anamnesis yang benar.
Tujuan berikutnya dari anamnesis adalah untuk membangun hubungan yang baik antara
seorang dokter dan pasiennya. Umumnya seorang pasien yang baru pertama kalinya bertemu
dengan dokternya akan merasa canggung, tidak nyaman dan takut, sehingga cederung
tertutup. Tugas seorang dokterlah untuk mencairkan hubungan tersebut. Pemeriksaan
anamnesis adalah pintu pembuka atau jembatan untuk membangun hubungan dokter dan
pasiennya sehingga dapat mengembangkan keterbukaan dan kerjasama dari pasien untuk
tahap-tahap pemeriksaan selanjutnya.

Jenis Anamnesis

Ada 2 jenis anamnesis yang umum dilakukan, yakni Autoanamnesis dan Alloanamnesis atau
Heteroanamnesis. Pada umumnya anamnesis dilakukan dengan tehnik autoanamnesis yaitu
anamnesis yang dilakukan langsung terhadap pasiennya. Pasien sendirilah yang menjawab
semua pertanyaan dokter dan menceritakan permasalahannya. Ini adalah cara anamnesis
terbaik karena pasien sendirilah yang paling tepat untuk menceritakan apa yang
sesungguhnya dia rasakan.
Meskipun demikian dalam prakteknya tidak selalu autoanamnesis dapat dilakukan. Pada
pasien yang tidak sadar, sangat lemah atau sangat sakit untuk menjawab pertanyaan, atau
pada pasien anak-anak, maka perlu orang lain untuk menceritakan permasalahnnya.
Anamnesis yang didapat dari informasi orag lain ini disebut Alloanamnesis atau
Heteroanamnesis. Tidak jarang dalam praktek sehari-hari anamnesis dilakukan bersama-sama
auto dan alloanamnesis.

Persiapan untuk anamnesis

Anamnesis yang baik hanya dapat dilakukan apabila dokter yang melakukan anamnesis
tersebut menguasai dengan baik teori atau pengetahuan kedokteran. Tidak mungkin seorang
dokter akan dapat mengarahkan pertanyaan-pertanyaannya dan akhirnya mengambil
kesimpulan dari anamnesis yang dilakukan bila dia tidak menguasai dengan baik ilmu
kedokteran. Seorang dokter akan kebingungan atau kehilangan akal apabila dalam melakukan
anamnesis tidak tahu atau tidak mempunyai gambaran penyakit apa saja yang dapat
menimbulkan keluhan atau gejala tersebut, bagaimana hubungan antara keluhan-keluhan
tersebut dengan organ-organ tubuh dan fungsinya. Umumnya setelah selesai melakukan
anamnesis seorang dokter sudah harus mampu membuat kesimpulan perkiraan diagnosis atau
diagnosis banding yang paling mungkin untuk kasus yang dihadapinya. Kesimpulan ini hanya
dapat dibuat bila seorang dokter telah mempersiapkan diri dan membekali diri dengan
kemampuan teori atau ilmu pengetahuan kedokteran yang memadai.
Meskipun demikian harus disadari bahwa tidak ada seorang dokterpun yang dapat dengan
yakin menyatakan bahwa dia pasti selalu siap dan mampu mendiagosis setiap keluhan
pasiennya. Bahkan seorang dokter senior yang sudah berpengalaman sekalipun pasti pernah
mengalami kebingungan ketika menghadapi pasien dengan keluhan yang sulit dianalisa.

Cara melakukan anamnesis

Dalam melakukan anamnesis ada beberapa hal yang harus diperhatikan oleh seorang dokter,
antara lain :

1. Tempat dan suasana

Tempat dan suasana dimana anamnesis ini dilakukan harus diusahakan cukup nyaman bagi
pasien. Anamnesis akan berjalan lancar kalau tempat dan suasana mendukung. Suasana
diciptakan agar pasien merasa santai, tidak tegang dan tidak merasa diinterogasi.

2. Penampilan dokter
Penampilan seorang dokter juga perlu diperhatikan karena ini akan meningkatkan
kepercayaan pasiennya. Seorang dokter yang tampak rapi dan bersih akan lebih baik dari
pada yang tampak lusuh dan kotor. Demikian juga seorang dokter yang tampak ramah, santai
akan lebih mudah melakukan anamnesis daripada yang tampak galak, ketus dan tegang.

3. Periksa kartu dan data pasien

Sebelum anamnesis dilakukan sebaiknya periksa terlebih dahulu kartu atau data pasien dan
cocokkan dengan keberadaan pasiennya. Tidak tertutup kemungkinan kadang-kadang terjadi
kesalahan data pasien atau mungkin juga kesalahan kartu data, misalkan pasien A tetapi kartu
datanya milik pasien B, atau mungkin saja ada 2 pasien dengan nama yang sama persis.
Untuk pasien lama lihat juga data-data pemeriksaan, diagnosis dan terapi sebelumnya.
Informasi data kesehatan sebelumnya seringkali berguna untuk anamnesis dan pemeriksaan
saat ini.

4. Dorongan kepada pasien untuk menceritakan keluhannya

Pada saat anamnesis dilakukan berikan perhatian dan dorongan agar pasien dapat dengan
leluasa menceritakan apa saja keluhannya. Biarkan pasien bercerita dengan bahasanya
sendiri. Ikuti cerita pasien, jangan terus menerus memotong, tetapi arahkan bila melantur.
Pada saat pasien bercerita, apabila diperlukan ajukan pertanyaan-pertanyaan singkat untuk
minta klarifikasi atau informasi lebih detail dari keluhannya. Jaga agar jangan sampai
terbawa cerita pasien sehingga melantur kemana mana.

5. Gunakan bahasa/istilah yang dapat dimengerti

Selama tanya jawab berlangsung gunakan bahasa atau istilah umum yang dapat dimengerti
pasien. Apabila ada istilah yang tidak ada padanannya dalam bahasa Indonesia atau sulit
dimengerti, berika penjelasan atau deskripsi dari istilah tersebut.

6. Buat catatan
Adalah kebiasaan yang baik untuk membuat catatan-catatan kecil saat seorang dokter
melakukan anamnesis, terutama bila pasien yang mempunyai riwayat penyakit yang panjang.

7. Perhatikan pasiennya
Selama anamnesis berlangsung perhatikan posisi, sikap, cara bicara dan gerak gerik pasien.
Apakah pasien dalam keadaaan sadar sepenuhnya atau apatis, apakah dalam posisi bebas atau
posisi letak paksa, apakah tampak santai atau menahan sakit, apakah tampak sesak, apakah
dapat bercerita dengan kalimat-kalimat panjang atau terputus-putus, apakah tampak segar
atau lesu, pucat dan lain-lain.

8. Gunakan metode yang sistematis

Anamnesis yag baik haruslah dilakukan dengan sistematis menurut kerangka anamnesis yang
baku. Dengan cara demikian maka diharapkan tidak ada informasi yang terlewat.

Tantangan dalam Anamnesis

1. Pasien yang tertutup
Anamnesis akan sulit dilakukan bila pasien membisu dan tidak mau menjawab pertanyaan-
pertanyaan dokternya. Keadaan ini dapat disebabkan pasien merasa cemas atau tertekan,
tidak leluasa menceritakan keluhannya atau dapat pula perilakunya yang demikian karena
gangguan depresi atau psikiatrik. Tergantung masalah dan situasinya kadang perlu orang lain
(keluarga atau orang-orang terdekat) untuk mendampingi dan menjawab pertanyaan dokter
(heteroanamnesis), tetapi kadang pula lebih baik tidak ada seorangpun kecuali pasien dan
dokternya. Bila pasien dirawat di rumah sakit maka anamnesis dapat dilanjutkan pada hari-
hari berikutnya setelah pasien lebih tenang dan lebih terbuka.

2. Pasien yag terlalu banyak keluhan

Sebaliknya tidak jarang seorang pasien datang ke dokter dengan begitu banyak keluhan dari
ujung kepala sampai ujung kaki. Tugas seorang dokter untuk memilah-milah keluhan mana
yang merupakan keluhan utamanya dan mana yang hanya keluh kesah. Diperlukan kepekaan
dan latihan untuk membedakan mana yang merupakan keluhan yang sesungguhnya dan mana
yang merupakan keluhan mengada-ada. Apabila benar-benar pasien mempuyai banyak
keluhan harus dipertimbangkan apakah semua keluhan itu merujuk pada satu penyakit atau
kebetulan pada saat tersebut ada beberapa penyakit yang sekaligus dideritanya.

3. Hambatan bahasa dan atau intelektual

Seorang dokter mungkin saja ditempatkan atau bertugas disuatu daerah yang mayoritas
penduduknya menggunakan bahasa daerah yang belum kita kuasai. Keadaan semacam ini
dapat menyulitkan dalam pelaksanaan anamnesis. Seorang dokter harus segera belajar bahasa
daerah tersebut agar dapat memperlancar anamnesis, dan bila perlu dapat meminta bantuan
perawat atau petugas kesehatan lainnya untuk mendampingi dan membantu menerjemahkan
selama anamnesis. Kesulitan yang sama dapat terjadi ketika menghadapi pasien yang karena
intelektualnya yang rendah tidak dapat memahami pertanyaan atau penjelasan dokternya.
Seorang dokter dituntut untuk mampu melakukan anamnesis atau memberikan penjelasan
dengan bahasa yang sangat sederhana agar dapat dimengerti pasiennya.

4. Pasien dengan gangguan atau penyakit jiwa

Diperlukan satu tehnik anamnesis khusus bila seorang dokter berhadapan dengan penderita
gangguan atau penyakit jiwa. Mungkin saja anamnesis akan sangat kacau, setiap pertanyaan
tidak dijawab sebagaimana seharusnya. Justru di dalam jawaban-jawaban yang kacau tersebut
terdapat petunjuk-petunjuk untuk menegakkan diagnosis. Seorang dokter tidak boleh bingung
dan kehilangan kendali dalam melakukan anamnesis pada kasus-kasus ini.

5. Pasien yang cenderung marah dan menyalahkan

Tidak jarang dijumpai pasien-pasien yang datang ke dokter sudah dalam keadaan marah dan
cenderung menyalahkan. Selama anamnesis mereka menyalahkan semua dokter yang pernah
memeriksanya, menyalahkan keluarga atau orang lain atas masalah atau keluhan yang
dideritanya. Umumnya ini terjadi pada pasien-pasien yang tidak mau menerima kenyataan
diagnosis atau penyakit yang dideritanya. Sebagai seorang dokter kita tidak boleh ikut
terpancing dengan menyalahkan sejawat dokter lain karena hal tersebut sangat tidak etis.
Seorang dokter juga tidak boleh terpancing dengan gaya dan pembawaan pasiennya sehingga
terintimidasi dan menjadi takut untuk melakukan anamnesis dan membuat diagnosis yang
benar.

Sistematika Anamnesis
Sebuah anamnesis yang baik haruslah mengikuti suatu metode atau sistematika yang baku
sehingga mudah diikuti. Tujuannya adalah agar selama melakukan anamnesis seorang dokter
tidak kehilangan arah, agar tidak ada pertanyaan atau informasi yang terlewat. Sistematika ini
juga berguna dalam pembuatan status pasien agar memudahkan siapa saja yang membacanya.
Sistematika tersebut terdiri dari :
1. Data umum pasien
2. Keluhan utama
3. Riwayat penyakit sekarang
4. Riwayat penyakit dahulu
5. Riwayat penyakit keluarga
6. Riwayat kebiasaan/sosial
7. Anamnesis sistem
1. Data umum pasien
a. Nama pasien
Sebaiknya nama lengkap bukan nama panggilan atau alias.
b. Jenis kelamin
Sebagai kelengkapan harus juga ditulis datanya
c. Umur
Terutama penting pada pasien anak-anak karena kadang-kadang digunakan untuk
menentukan dosis obat. Juga dapat digunakan untuk memperkirakan kemungkinan
penyakit yang diderita, beberapa penyakit khas untuk umur tertentu.
d. Alamat
Apabila pasien sering berpindah-pindah tempat maka tanyakan bukan hanya alamat
sekarang saja tetapi juga alamat pada waktu pasien merasa sakit untuk pertama kalinya.
Data ini kadang diperlukan untuk mengetahui terjadinya wabah, penyakit endemis atau
untuk data epidemiologi penyakit.
e. Pekerjaan
Bila seorang dokter mencurigai terdapatnya hubungan antara penyakit pasien dengan
pekerjaannya, maka tanyakan bukan hanya pekerjaan sekarang tetapi juga pekerjaan-
pekerjaan sebelumnya.
f. Perkawinan
Kadang berguna untuk mengetahui latar belakang psikologi pasien
g. Agama
Keterangan ini berguna untuk mengetahui apa yang boleh dan tidak boleh (pantangan)
seorang pasien menurut agamanya.
h. Suku bangsa
Berhubungan dengan kebiasaan tertentu atau penyakit-penyakit yang berhubungan
dengan ras/suku bangsa tertetu.

2. Keluhan Utama
Keluhan utama adalah keluhan yang paling dirasakan atau yang paling berat sehingga
mendorong pasien datang berobat atau mencari pertolongan medis. Tidak jarang pasien
datang dengan beberapa keluhan sekaligus, sehingga seorang dokter harus jeli dan cermat
untuk menentukan keluhan mana yang merupakan keluhan utamanya. Pada tahap ini
sebaiknya seorang dokter sudah mulai memikirkan beberapa kemungkinan diagnosis banding
yang berhubungan dengan keluhan utama tersebut. Pemikiran ini akan membantu dalam
mengarahkan pertanyaan-pertanyaan dalam anamnesis selanjutnya. Pertanyaan diarahkan
untuk makin menguatkan diagnosis yang dipikirkan atau menyingkirkan kemungkinan-
kemungkinan diagnosis banding.
3. Riwayat Penyakit Sekarang
Dari seluruh tahapan anamnesis bagian inilah yang paling penting untuk menegakkan
diagnosis. Tahapan ini merupaka inti dari anamnesis. Terdapat 4 unsur utama dalam
anamnesis riwayat penyakit sekarang, yakni : (1) kronologi atau perjalanan penyakit, (2)
gambaran atau deskripsi keluhan utama, (3) keluhan atau gejala penyerta, dan (4) usaha
berobat. Selama melakukan anamnesis keempat unsur ini harus ditanyakan secara detail dan
lengkap.
Kronologis atau perjalanan penyakit dimulai saat pertama kali pasien merasakan munculnya
keluhan atau gejala penyakitnya. Setelah itu ditanyakan bagaimana perkembangan
penyakitnya apakah cenderung menetap, berfluktuasi atau bertambah lama bertambah berat
sampai akhirnya datang mencari pertologan medis. Apakah munculnya keluhan atau gejala
tersebut bersifat akut atau kronik, apakah dalam perjalanan penyakitnya ada faktor-faktor
yang mencetuskan atau memperberat penyakit atau faktor-faktor yang memperingan. Bila
keluhan atau gejala tersebut bersifat serangan maka tanyakan seberapa sering atau frekuensi
munculnya serangan dan durasi atau lamanya serangan tersebut.
Keluhan atau gejala penyerta adalah semua keluhan-keluhan atau gejala yang menyertai
keluhan atau gejala utama. Dalam bagian ini juga ditanyakan usaha berobat yang sudah
dilakukan untuk penyakitnya yang sekarang. Pemeriksaan atau tindakan apa saja yang sudah
dilakukan dan obat-obat apa saja yag sudah diminum.

4. Riwayat Penyakit dahulu

Seorang dokter harus mampu mendapatkan informasi tentang riwayat penyakit dahulu secara
lengkap, karena seringkali keluhan atau penyakit yang sedang diderita pasien saat ini
merupakan kelanjutan atau akibat dari penyakit-penyakit sebelumnya.
5. Riwayat penyakit Keluarga
Untuk mendapatkan riwayat penyakit keluarga ini seorang dokter terkadang tidak cukup
hanya menanyakan riwayat penyakit orang tuanya saja, tetapi juga riwayat kakek/nenek,
paman/bibi, saudara sepupu dan lain-lain. Untuk beberapa penyakit yang langka bahkan
dianjurkan untuk membuat susunan pohon keluarga, sehingga dapat terdeteksi siapa saja yang
mempunyai potensi untuk menderita penyakit yang sama.
6 Riwayat Kebiasaan/Sosial
Beberapa kebiasaan berakibat buruk bagi kesehatan dan bahkan dapat menjadi penyebab
penyakit yang kini diderita pasien tersebut. Biasakan untuk selalu menanyakan apakah pasien
mempunyai kebiasaan merokok atau minum alkohol. Tanyakan sudah berapa lama dan
berapa banyak pasien melakukan kebiasaan tersebut. Pada masa kini bila berhadapan dengan
pasien usia remaja atau dewasa muda harus juga ditanyakan ada atau tidaknya riwayat
penggunaan obat-obatan terlarang seperti narkoba, ekstasi dan lai-lain.
7. Anamnesis Sistem
Anamnesis sistem adalah semacam review dimana seorang dokter secara singkat dan
sistematis menanyakan keluhan-keluhan lain yang mungkin ada dan belum disebutkan oleh
pasien. Keluhan ini mungkin saja tidak berhubugan dengan penyakit yang sekarang diderita
tapi mungkin juga merupakan informasi berharga yang terlewatkan.

Kesimpulan Anamnesis
Pada akhir anamnesis seorang dokter harus dapat membuat kesimpulan dari anamnesis yang
dilakukan. Kesimpulan tersebut berupa perkiraan diagnosis yang dapat berupa diagnosis
tunggal atau diagnosis banding dari beberapa penyakit. Kesimpulan yang dibuat haruslah
logis dan sesuai dengan keluhan utama pasien. Bila menjumpai kasus yang sulit dengan
banyak keluhan yang tidak dapat dibuat kesimpulannya, maka cobalah dengan membuat
daftar masalah atau keluhan pasien. Daftar tersebut kemudian dapat digunakan untuk
memandu pemeriksaan fisik atau pemeriksaan penunjang yang akan dilaksanakan, sehingga
pada akhirnya dapat dibuat suatu diagosis kerja yang lebih terarah.