Lampiran : 1 set …….

Januari
2023
Hal : Permohonan Penyesuaian Biaya
Pendidikan/UKT Bersyarat

Yth:
Dekan/Direktur …....................
Universitas Negeri Yogyakarta

Dengan hormat,
Yang bertanda tangan di bawah ini:
Nama : ______________________________________________
NIM : ______________________________________________
Program Studi : ______________________________________________
No HP/WA dan email : ______________________________________________
Judul TA*) : ______________________________________________

______________________________________________
Pembimbing TA*) : ______________________________________________

Mengajukan permohonan penyesuaian biaya pendidikan/UKT bersyarat karena

sanggup melaksanakan ujian Tugas Akhir/Skripsi dan dinyatakan lulus
(yudisium) periode Januari 20223 sehinga kami mengajukan penyesuaian pada
skim Pembebasan Biaya Pendidikan/UKT bersyarat untuk semester Genap
2022/2023.

Sebagai pertimbangan, saya telah memperoleh Surat Keterangan dari

Pembimbing Tugas Akhir yang diketahui Ketua Program Studi/Ketua Jurusan/
Wakil Dekan Bidang Akademik, Kemahasiswaan dan Alumni/Wakil Direktur
Bidang Akademik, Kemahasiswaan, Riset, dan dan Kemahasiswaan, selain itu
saya juga lampirkan dokumen pendukung lain yang relevan:
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
Demikian, atas perhatian dan kebijaksanaanya kami diucapkan terima kasih.

Hormat Saya

………………………………