Di tempat
Dengan hormat,
Yang bertanda tangan di bawah ini,
Nama : Dewi Setyaningsih
Tempat, tanggal lahir : Magetan, 15 April 1999
Agama : Islam
Status : Belum Menikah
Alamat :Ds. Lembeyan Kulon, Rt. 001 Rw. 003 Kec.
Lembeyan Kab. Magetan
Dewi Setyaningsih