Perihal : Permohonan Penerbitan SIP

Kepada Yth,
Kepala Dinas Penanaman Modal dan
Pelayanan Terpadu Satu Pintu Provinsi DKI Jakarta
di Jakarta

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : Adinda Hana Satrio
Tempat Tanggal Lahir : Jakarta, 16 Oktober 1994
Nomor Registrasi STR : 3121100119211027
Tanggal Lulus : 28 Desember 2018

Dengan ini memohon penerbitan Surat Izin Praktek (SIP) untuk menjalani
Program Internsip di RS.TK IV CIJANTUNG KESDAM JAYA , Puskesmas Kecamatan
ciracas, dan Puskesmas Kelurahan ciracas terhitung masa tugas 8 Mei 2019 – 7 Mei
2020.

Sebagai syarat penerbitan SIP tersebut, bersama ini saya lampirkan :

1. Fotocopy KTP
2. Fotocopy STR
3. Pasfoto 4 x 6 (2 lembar)
4. Surat Tugas Kemenkes
5. Surat Izin Sarana
6. Surat Rekomendasi IDI Cabang Jakarta Timur

Demikian permohonan ini saya ajukan, atas perhatian dan kerja samanya saya
ucapkan terima kasih.

Jakarta, 25 Mei 2019

dr. Adinda Hana Satrio