Jumniah Paste dalam stu Bulan ...% pasienspesimen FORMAT VERIFIKATOR KABUPATEN/ KOTA KABUPATEN TABALONG [meal | Ada | Tidak | Keterangan No. | Yang Diverifikasi dan I Valid T | Validitas SDM yang diusulkan terhadap tugas penanganan Covid-19 dan vatiditas jumlah kasus yang dilaporkan serta nomiinalnya insentifnya. Hal ini berdasarkan Keputusan atau surat tugas pimpinan fasilitas pelayanan Kesehatan atau) pimpinan institusi Kesehatan mengenai penetapan tenaga kesghatan yang memberikan pelayanan COVID-19 disertai nominal yang diusulkan 2 | Surdt Pemyatsan Melaksanakan Tugas (SPM) dari pimpinan | 7 fusilitas pelayanan kesehatan atau pimpinan institusi kesehatan 3. | Surit Pemyaiaan Tanggung Jawab Mutlak (SPTIM) dari pimpinan fasilitas pelayanan kesehatan atau pimpinan institusi | keschatan/K uasa Pengguna Anggaran (KPA) 4 | SK Tim Verifikator yang ditetapkan oleh dinas kesehatan Vv 5] asi verifikasi di tingkat Tastes pelayanan | 77 | Kesehatan atau institusi_ Kesehatan oleh Tim Veriikator ‘yang ditetapkan oleh dinas kesehatan | Kesimputan| No. Tindak Lanjut catatan ] I VY] Dokumen lengkap dan valid diteruskan ke Kepala Badan PPSDMK {Z| Dokumen perlu perbaikan dikembalikan ke fasilitas pelayanan _kesehatan atau institusi Kesehatan pene eae - i Keterangan ‘Tindak lanjut diberi checklist ( V ) sesuai dengan hasil verifikasi Tabalong, 2020 Nama No. ene NIP Jabatan 1__|HAghs Sugiarto, S.Kep_ 19780412 200501 1 008 | Verifikator 2 [Rina Setyana, SSos, M.Si 19720410 200003 2 013 | Verifikator 3_|H Abinad Rival, SKM, M.Kes, M.Si_|19650911 198903 1 012 | Verifikator 4H. Ahinad Baihaki. S.Kep 19730928 199303 1 005 | Verifikator 5 fr. Ags Suseno, MKes 119690808 200012 1 001 | Verifikator 6 Ledia, SKep, Ns ~ {19760628 199803 1 001 | Verifikator 7_[Budi Gunawan, S.ST 119820419 200501 1 006 | VerifikatorPEMERINTAH KABUPATEN TABALON PUSKESMAS HIKUN KECAMATAN TANJUNG Ji. Basuki Rahmat RT 8, Kel Hikun Kecamatan Tanjung, Tabalong 71515 T SURAT KETERANGAN TANGGUNG JAWAB MUTLAK (SKTJM) Nomor: —B.53B/445/PKM-HK/03/2020 Yang bertanda tangan di bawah Nama : H.Akhmad Sabirin,S.Kep NIP : 19700210 199303 1013 Pangkat/gol_: Penata Tk I /IIId Jabatan : Kepala Puskesmas Unit kerja: Puskesmas Hikun Dengan ini menyatakan bahwa semua dokumen yang disampaikan dalam rangka pengajuan insentif bagi tenaga kesehatan yang menangani COVID-19 pada Puskesmas Hikun adalah benar. Selanjutnya jika dikemudian hari pada saat dilakukan audit/pemeriksoan dan dinyatakan bahwa dokumen yang disampaikan tidak benar/ tidak valid maka saya bersedia bertarggung jawab atas ketidak benaran atas dokumen tersebut. Demikiam Surat Keterangan Tanggung Jawab Mutlak ini saya buat dengan sungguh- sungguh dan sebenarnya.

Hikun, 02 Maret 2020 Kepala Puskesmas Hikun \ ©) H.Akhmad Sabirin,S.Kep “NIP.19700210 199303 1 013PEMERINTAH KABUPATEN TABALON( PUSKESMAS HIKUN KECAMATAN TANJUNG Ji. Basuki Rahmat RT 8, Kel Hikun Kecamatan Tanjung, Tabalong. 71515 PUSKESMAS, : HIKUN KECAMATAN TANJUNG BULAN | : MARET 2020 |. Kategori Puskesmas berdasarkan jumlah kasus ODP, PDP, Screening No | Kategori | Jumlah Kasus | Jumlah Tenaga Insentif ODP, PDP, Kesehatan Yang | Maksimal Untuk Screening | Mendapatkan Insentif | Puskesmas (Maksimal) 1. | Kategori 1 <100 46 Rp.5.000.000 2. | Kategori 2 100-200 7-10 3. | Kategori 3 > 200 10-20 Misalnya = Pada bulan Maret 2020 terdapat 166 kasus ODP, PDP, Screening Berdasarkan pengkategorian di atas maka untuk bulan Maret 2020, Puskesmas Hikun termasuk kategori 2 (laporan terlampir). 2. Perhitungan Kebutuhan Tenaga pada Puskesmas Jumlah Kasus ODP, ~ PDP, Sereening bulan x Jumlah Maksimal Kebutuhan Nakes pada Kategori Pusk, Jumlah Batas tertinggi JumlahKasus Misalnya + Puskesmas Hikun pada bulan Maret 2020 terdapat 166 kasus ODP.PDP, Screening, maka jumlah kebutuhan tenaga adalah sebagai berikut: = 166 ODP,PDP.Screening x 10 orang 200 = 8.3 = 8 Orang (pembulatan > 0,5 = bulatkan ke atas; < 5 = dihilangkan/bulatkan ke bawah) 3. Total insentif untuk Puskesmas Hikun bulan Maret 2020 No | Nama Petugas Besaran Insentif Yang Dibayarkan 1 H,Akhmad Sabirin,S.Kep ( Perawat ) Rp. 5.000,000,- 2 Rittawati, S.Kep,Ns( Perawat ) Rp. 5.000.000, 3 dr. Hendri Purwanti ( Dokter ) Rp. 5.000.000,- 4 Rosmilasari, AMK( Perawat ) Rp. 5.000.000,- 5 | Siti Zalcha, AMK( Perawat ) = Rp. 5.000.000 6 | Rezkia Fajarwati, AMK( Perawat ) Rp. 5.000.000,- 7 Nani Sury: AMK( Perawat ) Rp. 5.000.000,- 8 | Dewi Lusiana L, AMK( Perawat ) Rp. 5.000.000, | Total Rp. 40.000.000,- ‘Hikun;02 Maret 2020TTT Ta a oa TS oe rau 7 ‘ev. om 0 1Z 50.90 SES LPATACAO ra DE.10-9h SFELASELS¥ a Te FO ‘oe swo¥e<30 Te F. oe TswoFCSad 0.19. NSE FTSCIaO 070.5 2 ‘¢ 0. 0 ‘Oe 2 070-10 0 Tew. 0 Oc FOO} o Te 40-0) Te-F0-2 TROLS SD a RZ a OE 10.6 Ext solecssbusy so PET ON RZ 0c 0. Frees] OF F0- Teeessciesi] ERT STLUINVAGYRY GNI] ‘oe ray Oe tO. TAWA] Bos0«057 190 oe-r0-0] ZOOEOTSEE Ac. Sezione 0c.£0.0 0 10.00 0210.80) 06 F0-F] 0-0-7 ceteshesy 070-10 TETANY ToL Topreciw eH x NAMM SvSaySNd 6T-aINOD viva a o De SoaaTEScey 0, De.t0.6 ores ro 0 Oe.F0-67 a o OE tO. a OF 0.04] TROTTER Ta i ‘zoeoma a0 Te nox] Oreo] ans FE RUA] TEPOOORTT] SR SFT eae aac ozro.ni|_oc.c0.] Tar SLarOsoeCInO] oF ON ATERINVLVER Ti 61 cy io OA] Ta SLaTOsotcin] ‘Arvaa NVLvaWar au] Fe | @ PIVAVTTINA Ge E00] Sapa Zs0as9i8e¥9 “DI ON. iat [a FAVIIVAYs T TEED. Te09L055C190) sree os [7 T TE xOaT np TNT | soma aft dor) = Cau eI SER ol [To ons 30.18 veto Tame eoTaSOTETA RSL ia | veo ar] FCPAPE TAO OT Ty Oes087| Ta] TSLPCPAPE | aeSY FNwOY| po DESDzz| Ty SLLAS6 sc] TaN Ta) OE. Tamers opu0oaor Zs] rR a ea 7 Foor Fal LevesooRzcH TUT HURIH| sepa ¥ i toe “waPmDCTLENT9OOSCCAO sta aa T deo ‘weal cevevoosteN| Cha ARN] LT ae ia oe Fo Teaes005cc¥9 RimeH ET i 7 oe.n0.1o]_0e.t0a] THTaCDRESA| Tarim] [or x 7 oe. £0.08| E8091 HSNCSErSTeRO] En 9G oUOU MURATA | OE [a 0 (oF F0-€0] 08.80.00) SBR9N ORF 99] ft 0 oe.f0.1e] 0c e05 saeoeonre 90 1 aT TAT 0 oer0.1e] oF fo Desc 9180] T 7 OEFOLO] occa ToDHrLISTSBOP AV FO.La PRUNRR A TAL] T a Tae TEALSTOTCERO] Fue € (ou MURTHA UT] r ce FORO] Ce CO] Ta FODESE TAN Tora oat OF. ¥0.9 Tan] SIEIEcOscERI] —_L6C ou FRU RTT y so. memo 22980150] 5 yon avout 7 7 DEF] TT FISSOOSETIL a wy ON PRUNE NSE PT T 0F.£0.0¢] aiGoa] T)yeta| _ecoeversTea] aC PMMA in| am Taye GEEOzDGPFT T[-o, an] [oo oz.t0.40| oz.0.17] __eiemxtuee oxzstzises¥o 9s fa To DERE] ERO aT DETOURS i Tho 02.40.10) 0280.1] Terri FeLeoenrer i v 0g.80.1e| 08.8. RT 1st990159] T 7 (0E.50.10] O80. ae r be.r0.L0]_o.F0.re] urea] Wao erLORE TAO T 0g.r0-sof 08.60.27) TRG) oI 99K se19y = To OE. PO.0] _OF.£0-F] brsecraincy 1 oe.Fo-i] oe.t06 GUSIFISEIN OE. F080] 0 £0.92 ToaDEORTSHOPON ATA PY FON VGA or any oes T 0 (0e.r0-81[ 0.£0.0] orizercIpoa0 EDTA TO T a FE w0-cof eso. naan i a EC v0-to] 050-0 Ra Co a EE.r0-€0| 0E 80-0) rs a Tero.e0] 0c S00 aaa nwaTen Ceca te.n0s0] oe coze] ete oc roso] oe coca] wren oz.w0s0] OF 0.z = sol 08 0.27] asonareAA oe.r0 so or-c0c7 De.POSo|_Oe.cozz] err 1 oe.ros0] oe 0 a TUR oe 1e.1050] _Ue.0.re] ET ora eH be.¥0s0) oe 0.te] ee oa | ‘oz ,0-s0]_oF.c0.ce] eT Ty] oc.p0-so]_oc.c0 ze oe.ro-so_oe.t0.c] Te pOsol Oe 00.2 oe ros0] oe soz 0e.¥0.60] ot S09 aT SLATER Ta] Tay oe.rozi{ oc.t067 TRETI TSTETOVETZ| Te oc.r0 ro] oF.e0.1¢ 3) BOTA a OF Oe.POo] OF.C0 12 mn) BORAT oz.Fo 90) oe 8047] 0c F090] UE xD.| = T oe. rozi| occ. = T ozsozi| oF ever] = a ERO EI] OF.eOee 7 E oe.F0-O]_0c.t017 i oe Faro _oe.eoIe i 0 ¥0.¥0] 0 0.1} Tae 7 an of. r0.£0| 080.0) aR FLT] a oE.m0-cu] 0 so.) TTR] O€.50.t0] OF.c0a ae TLSERATTTA| 7 T 7 We.FO. OF E057 Tap BLSSFES] 7 108849) fresma T DE woRO] VERDE] TrSORNTESAO = [t i 0¢.r0-s0|_02.£0.2] ora Zast E59 oF i oR.) OoeMIcasEER oft a T 0.80.1] euseszone a9 [a v oe.e0 a TA ofa c Bete ToTaTERRTTA Ora ETT t 7 Deo z ‘oozwiceseca0 DEG © fe o a 02.70.10] 8.0. LSLsNStea T of.m0-S0] ve. 80.2) asez I96rita0 a 0¢.r0-s0| 0.80.7) StL Serica 1 0¢.70-$0] OED.) eral a 7 OE.FO-O] OLkOST paar SoLeERES TERN H o 0e.p0.80] oF e0st ap 39LcERES ICH a a186 Peidipy = Lunn sewsoysha oedoy ‘nyeodvorr T 7 RAM Te THT ED] EGGS) oz.40 80] Sano usp yeH0 Vora sunazunm] | T 0 oe.co ee] ere Si. FRA] T o Oe coe] eran 30. RRBTAR| o 0 ae e0z To DTT] 1 o Oe n0 80] ve coe] eT 50.14 FRY] T 0 0.90.10] OF 80-7 SO RTTRIRARD] i T o of sol ob F0.z7) a) i o 0.10.90] iz ‘SLEROOESTS NO] FanaisaTU| o oz.w0 so] _0c.e0t7 TIN sastHGrese0 T 7 oe.ro so] ce.e0e t 0 Oe Faso] _Oe.€0 2 T 0 ‘oz. F0-S0] 08 0.7] i oz. r0-S0] 0880.2 H 0z.F0-s0| 0.80.7) — = i Sarsorr Ta t 0.00] T OE.FO0] a1 T 0z.¥0.00 T o 0¢.r0.80) 0 £0.77 sone] [a i 0e.m0 So] oz 80.2] sora is [a v ° 0e.r0-so|_0e.80-2 Sani] 95 fa r © 0e.r0-so] OFF.) wit