PEMERINTAH KABUPATEN BREBES

KECAMATAN BREBES
DESA RANDUSANGA KULON
Alamat.........................................

Brebes, ………………. 2023

Nomor : ……………….
Sifat : Penting
Lampiran : SK Kepala Desa/ Kelurahan ……………….
Hal : Permohonan Pelayanan KIOS Adminduk di Desa

Kepada Yth : Kepala Dindukcapil Kabupaten Brebes

di -
BREBES

Untuk memberikan kemudahan pelayanan adminduk kepada masyarakat Desa/

Kelurahan ………….. diperlukan pelayanan adminduk yang mudah dijangkau dan diakses
masyarakat Desa/ Kelurahan ………….
Sehubungan dengan hal tersebut kami bermaksud mengajukan permohonan pelayanan Kios
Adminduk dapat dilaksanakan di Desa/ Kelurahan ………….., dengan harapan :
1. Mendekatkan dan meningkatkan kualitas pelayanan adminduk di desa/ kelurahan;
2. Meningkatkan kesadaran masyarakat untuk mengurus dokumen kependudukan;
3. Memudahkan dalam membantu verifikasi dan melihat update data kependudukan dalam
pelayanan publik seperti : jumlah penduduk, bansos, bpjs, pemilu dan sebagainya.
Adapun sebagai Petugas/ Operator Kios Adminduk Desa/ Kelurahan ……………..
sebagaimana terlampir.
Demikian disampaikan atas perhatian dan terkabulnya permohonan ini kami sampaikan
terima kasih.

Kepala Desa/ Kelurahan ______________

Kecamatan ……………..

..................................
Tembusan :
1. Kepala Dinpermades Kab. Brebes;
2. Camat …………….;
3. Arsip.
 PEMERINTAH KABUPATEN BREBES
KECAMATAN ........................
DESA/ KELURAHAN ................
Alamat.........................................

SURAT KEPUTUSAN
KEPALA DESA/ KELURAHAN _______________
DRAFT
TENTANG
PENUNJUKAN OPERATOR KIOS PELAYANAN ADMINISTRASI KEPENDUDUKAN
DESA/ KELURAHAN __________________
NOMOR : 470/...................

Menimbang : bahwa untuk menyelenggarakan Kios Pelayanan Administrasi Kependudukanan di

Desa/ Kelurahan ………………., perlu ditunjuk operator pelayanan yang ditetapkan
dengan Keputusan Kepala Desa/ Kelurahan.

Mengingat : 1. Undang – Undang Nomor 23 Tahun 2006 tentang Administrasi Kependudukan

(Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2006 Nomor 124, Tambahan
Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 4674) sebagaimana telah diubah
dengan Undang – Undang Nomor 24 Tahun 2013 tentang Perubahan Atas
Undang – Undang Nomor 23 Tahun 2006 tentang Administrasi Kependudukan (
Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2013 Nomor 232, Tambahan
Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 5475);

2. Undang-Undang Nomor 6 Tahun 2014 tentang Desa (Lembaran Negara

Republik Indonesia Tahun 2014 Nomor7, Tambahan Lembaran Negara
Republik Indonesia Nomor 5495);

3. Peraturan Pemerintah Republik Indonesia Nomor 38 Tahun 2007 tentang

Pembagian Urusan Pemerintahan antara Pemerintahan Daerah Provinsi dan
Pemerintahan Daerah Kabupaten/Kota;

4. Peraturan Pemerintah Nomor 26 Tahun 2009 tentang Penerapan Kartu Tanda

Penduduk Berbasis NIK Secara Nasional, sebagaimana telah diubah beberapa
kali, terakhir dengan Peraturan Pemerintah Nomor 112 Tahun 2013 (Lembaran
Negara Republik Indonesia Tahun 2013 Nomor 257);

5. Peraturan Pemerintah Republik Indonesia Nomor 40 Tahun 2019 tentang

Pelaksanaan Undang-Undang Nomor 23 Tahun 2006 tentang Administrasi
Kependudukan sebagaimana telah diubah dengan Undang-Undang Nomor 24
Tahun 2013 tentang Perubahan Atas Undang-Undang Nomor 23 Tahun 2006
tentang Administrasi Kependudukan;
6. Peraturan Presiden Nomor 96 Tahun 2018 tentang Persyaratan dan Tata Cara
Pendaftaran Penduduk dan Pencatatan Sipil;

7. Peraturan Presiden Nomor 62 Tahun 2019 tentang Strategi Nasional Percepatan

Administrasi Kependudukan untuk Pengembangan Statistik Hayati;

8. Peraturan Menteri Dalam Negeri Nomor 2 Tahun 2013 tentang Standar

Pelayanan Minimal Desa;

9. Peraturan Menteri Dalam Negeri Nomor 9 Tahun 2016 tentang Percepatan

Peningkatan Cakupan Kepemilikan Akta Kelahiran;

10. Peraturan Menteri Dalam Negeri Nomor 119 Tahun 2017 tentang Pengangkatan
dan Pemberhentian Serta Tugas Pokok Pejabat Pencatatan Sipil dan Petugas
Registrasi;
11. Peraturan Menteri Dalam Negeri Nomor 7 Tahun 2019 tentang Pelayanan
Administrasi Kependudukan Secara Daring;
12. Peraturan Menteri Dalam Negeri Nomor 102 Tahun 2019 tentang Pemberian
Hak Akses dan Pemanfaatan Data Kependudukan;
13. Peraturan Menteri Dalam Negeri Nomor 104 Tahun 2019 tentang
Pendokumentasian Administrasi Kependudukan;
14. Peraturan Menteri Dalam Negeri Nomor 108 Tahun 2019 tentang Peraturan
Pelaksanaan Peraturan Presiden Nomor 96 Tahun 2018 tentang Persyaratan dan
Tata Cara Pendaftaran Penduduk dan Pencatatan Sipil;
15. Peraturan Menteri Dalam Negeri Nomor 109 Tahun 2019 tentang Formulir dan
Buku Yang Digunakan Dalam Administrasi Kependudukan. (kecuali KTP dan
KIA);
16. Peraturan Menteri Dalam Negeri Nomor 95 Tahun 2019 tentang Sistem
Informasi Administrasi Kependudukan;
17. Peraturan Daerah Kabupaten Brebes Nomor 9 Tahun 2014 tentang
Penyelenggaraan Administrasi Kependudukan (Lembaran Daerah Kabupaten
Brebes Tahun 2014 Nomor 9);
18. Peraturan Bupati Brebes Nomor 015 Tahun 2017 tentang Petunjuk Pelaksanaan
Peraturan Daerah Kabupaten Brebes Nomor 9 Tahun 2014 tentang
Penyelenggaraan Administrasi Kependudukan (Berita Daerah Kabupaten
Brebes Tahun 2017 Nomor 12);
19. Peraturan Bupati Brebes Nomor 116 Tahun 2017 tentang Percepatan
Peningkatan Cakupan Kepemilikan Akta Kelahiran;
20. Peraturan Bupati Brebes Nomor 39 Tahun 2018 tentang Perubahan Peraturan
Bupati Nomor 015 Tahun 2017 tentang Petunjuk Pelaksanaan Peraturan Daerah
Kabupaten Brebes Nomor 9 Tahun 2014 tentang Penyelenggaraan Administrasi
Kependudukan;
21. Peraturan Bupati Brebes Nomor 84 Tahun 2022 tentang Pedoman
Penyelenggaraan Kios Pelayanan Administrasi Kependudukan di
Desa / Kelurahan Kabupaten Brebes.

MEMUTUSKAN
Menetapkan :

Pertama : Menunjuk Operator Kios Pelayanan Administrasi Kependudukan Desa/ Kelurahan

…........, sebagai berikut :
1. Nama : ......................
NIP/ NIK : ......................
Jabatan : (diisi jika ada)
2. Nama : ......................
NIP/ NIK : ......................
Jabatan : (diisi jika ada)
Kedua : Tugas Operator Kios Pelayanan Administrasi Kependudukan Desa/ Kelurahan
sebagai berikut :
1. Membantu Kepala Desa/ Lurah dan Dinas Kependudukan dan Pencatatan Sipil
Kabupaten dalam memberikan pelayanan pendaftaran penduduk dan pencatatan
sipil di desa sesuai peraturan perundangan yang berlaku.
2. Melakukan identifikasi, verifikasi dan fasilitasi permohonan penerbitan
dokumen kependudukan di desa/ kelurahan.
3. Memfasilitasi masyarakat untuk mengumpulkan dokumen persyaratan untuk
penerbitan dokumen kependudukan.
4. Meneruskan berkas permohonan yang telah terkumpul dan terverifikasi kepada
Dinas Kependudukan dan Pencatatan Sipil Kabupaten Brebes melalui aplikasi
SIAK di desa/ kelurahan.
5. Menerima dokumen kependudukan yang telah diterbitkan oleh Dinas
Kependudukan dan Pencatatan Sipil Kabupaten Brebes.
6. Mendistribusikan dokumen kependudukan yang telah diproses kepada
pemohon;
7. Menjaga keamanan dokumen kependudukan dan dilarang menyebarluaskan
Data Kependudukan yang tidak sesuai dengan kewenangannya.
Ketiga : Segala biaya yang timbul sebagai akibat dikeluarkannya Surat Keputusan ini
dibebankan kepada APBDesa Tahun_______________

Keempat : Apabila dikemudian hari terbukti ada kesalahan pada Surat Keputusan ini akan
diadakan perbaikan sebagaimana mestinya. 

Kelima : Surat Keputusan ini mulai berlaku sejak tanggal ditetapkan.

Ditetapkan di :
Pada Tanggal : April 2023

Kepala Desa/ Kelurahan ______________

Kecamatan ……………..

..................................
Tembusan :
1. Yang Bersangkutan
2. Arsip