FORMAT DOKUMENTASI ASUHAN KEPERAWATAN KASUS ANTENATAL

I. PENGKAJIAN
A. BIODATA
1. IDENTITAS PASIEN
Nama :
Umur :
Alamat :
Status pernikahan :
Agama :
Suku :
Pendidikan :
Pekerjaan :
No. Register :
Diagnosa medis :
Tanggal masuk :
Tanggal pengkajian :
2. IDENTITAS PENANGGUNG JAWAB
Nama :
Umur :
Jenis kelamin :
Pendidikan :
Pekerjaan :
Hubungan dengan pasien :
Alamat :

B. KELUHAN UTAMA/ ALASAN KUNJUNGAN

C. RIWAYAT KESEHATAN SEKARANG

D. RIWAYAT KESEHATAN DAHULU

E. RIWAYAT KESEHATAN KELUARGA

F. RIWAYAT OBSTETRI DAN GINEKOLOGI

1. RIWAYAT OBSTETRI
a. Riwayat kehamilan, persalinan, dan nifas yang lalu
G......P.....A.....
Tempat & Masalah
Tgl Umur Jenis Jenis Keadaan
No penolong BB
partus kehamilan partus kelamin Hamil Lahir Nifas Bayi anak
persalinan

b. Riwayat kehamilan sekarang

1) Klien merasa hamil.........bulan
2) Keluhan waktu hamil
3) Gerakan anak pertama dirasakan
4) Immunisasi
5) Penambahan BB selama hamil
 6) Pemeriksaan kehamilan teratur/ tidak
7) Tempat pemeriksaan dan hasil pemeriksaan

2. RIWAYAT GINEKOLOGI
a. Riwayat menstruasi
1) Menarche
2) Lamanya haid
3) Siklus
4) Banyaknya
5) Sifat darah (warna, bau, cair/gumpalan, dismenore)
6) HPHT
7) Taksiran persalinan
b. Riwayat perkawinan (suami dan istri)
1) Usia saat menikah
2) Lamanya pernikahan
3) Pernikahan yang ke-
c. Riwayat kontrasepsi
1) Jenis kontrasepsi yang digunakan sebelum hamil
2) Waktu dan lama penggunaan
3) Masalah dalam penggunaan cara tersebut
4) Jenis kontrasepsi yang akan dilaksanakan setelah persalinan sekarang
5) Jumlah anak yang direncanakan keluarga
G. DATA BIOLOGIS
1. AKTIVITAS KEHIDUPAN SEHARI-HARI / ACTIVITY DAILY LIVING (ADL)

NO ADL SEBELUM HAMIL SAAT HAMIL

1 NUTRISI:
A. MAKAN (jenis menu, frekuensi, porsi,
pantangan dan keluhan)
B. MINUM (jenis minuman, frekuensi,
jumlah, pantangan dan keluhan)
2 ISTIRAHAT DAN TIDUR
A. MALAM (berapa jam, dari jam...s.d.
jam..., kesukaran tidur)
B. SIANG (berapa jam, dari jam...s.d.
jam..., kesukaran tidur)
3 ELIMINASI:
A. BAK (frekuensi, jumlah, warna, bau dan
kesulitan BAK)
B. BAB (frekuensi, jumlah, warna, bau dan
kesulitan BAB)
4 PERSONAL HYGIENE
A. MANDI (frekuensi, menggunakan
sabun, frekuensi mengosok gigi, dan
ganguan)
B. BERPAKAIAN (frekuensi ganti pakaian)
5 MOBILITAS DAN AKTIVITAS (aktivitas
yang dilakukan dan kesulitan)
 2. PEMERIKSAAN FISIK

a. Penampilan umum (meliputi kondisi umum, tingkat kesadaran, TTV, BB dan TB

b. Sistem pernafasan
c. Sistem kardiovaskuler (TD, nadi, konjungtiva, sianosis, bunyi jantung, CRT,
ekstremitas : edema, varises, CRT)
d. Sistem pencernaan (kelembaban membran mukosa, edema, bising usus)
e. Sistem persyarafan (status mental, refleks patella)
f. Sistem panca indra (fungsi penglihatan, pendengaran, penciuman, pengecapan,
perabaan)
g. Sistem perkemihan (frekuensi berkemih, jumlah, warna, bau urine, palpasi kandung
kemih)
h. Sistem integumen (hiperpigmentasi, cloasma gravidarum, striae gravidarum, linea
nigra, turgor kulit)
i. Sistem endokrin (pembesaran kelenjar tiroid, tremor)
j. Sistem muskuloskeletal (masa tonus otot, kekuatan otot, ROM, deformitas)
k. Sistem reproduksi
- Payudara meliputi pembesaran, hiperpigmentasi areola, bentuk puting susu,
cairan yang keluar, pengeluaran ASI, kebersihan
- Uterus (tinggi fundus uteri, posisi janin, letak punggung janin, presentasi janin)
- DJJ : kekuatan, frekeunsi, intensitas
- Genitalia dan rectum : oedem, varises, kebersihan, ada tidak haemoroid

3. DATA PSIKOSOSIAL DAN SPIRITUAL

a. Psikososial
- Pola pikir dan persepsi
Pengetahuan cara pemberian ASI dan merawat bayi, rencana pemberian ASI,
jenis kelamin yang diharapkan, yang akan emmbantu merawat bayi di rumah,
kehamilan ini diharapkan
- Persepsi diri
Hal yang sangat dipikirkan saat ini, harapan setelah menjalani perawatan,
perubahan yang dirasa setelah hamil
- Konsep diri
Gambaran diri, peran, ideal diri, identitas diri dan harga diri
- Hubugan komunikasi
Bahasa sehari-hari, kejelasan bicara, relevan, mampu mengerti orang lain
- Kebiasaan seksual
Gangguan hubungan seksual, pemhamanan terhadap fungsi seksual
b. Spiritual
Sumber kekuatan, Tuhan, agama, kepercayaan, sistem nilai dan kepercayaan

H. DATA PENUNJANG

a. Laboratorium
 b. USG
c. Terapi

II. ANALISA DATA

No Data Etiologi Masalah

III. DIAGNOSA KEPERAWATAN

1.
2.
3.

IV. PERENCANAAN, IMPLEMENTASI DAN EVALUASI KEPERAWATAN

Diagnosa Perencanaan
No Implementasi Evaluasi
Keperawatan Tujuan Intervensi Rasional

V. CATATAN PERKEMBANGAN

No Hari / Tanggal Catatan Perkembangan Paraf / Nama Perawat

S
O
A
P
I
E
R