SURAT LAMARAN

SEBAGAI CALON ANGGOTA BAWASLU

KABUPATEN TEBO

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : MAWARDI
Jenis Kelamin : Laki –Laki
Tempat dan Tanggal Lahir : Teluk Rendah Ulu, 10 Juni 1982
Usia : 41 Tahun

Pekerjaan / Jabatan : PNS / Kepala Sekolah

Alamat : RT. 03 RW. 01 Kel. Sungai Bengkal, Tebo Ilir

Dengan ini mendaftarkan diri sebagai calon anggota Bawaslu Kabupaten Tebo
berdasarkan Pengumuman Pendaftaran Calon Anggota Bawaslu Kabupaten/Kota
Wilayah 2 Propinsi Jambi, Nomor 001/PENG.TIMSEL.K.K.-2/05/2023, tanggal
20 Mei 2023

Bersama ini dilampirkan dokumen persyaratan administrasi untuk memenuhi

ketentuan Undang – Undang Nomor 7 Tahun 2017 tentang Pemilihan Umum.

Dibuat di : Tebo
Pada tanggal : 30 Mei 2023

Pendaftar,

MAWARDI
 DAFTAR RIWAYAT HIDUP
CALON ANGGOTA BAWASLU KABUPATEN TEBO

1. Nama : MAWARDI

2. Jenis Kelamin : Laki –Laki / Perempuan *)

3. Tempat Tgl. Lahir : Teluk Rendah Ulu, 10 Juni 1982

4. Pekerjaan / Jabatan : PNS / Kepala Sekolah

5. Agama : Islam

6. Alamat : RT. 03 RW. 01 Kel. Sungai Bengkal, Tebo Ilir

No. hp 0852 6659 5939

7. Status Perkawinan : a. Belum /sudah/pernah kawin *)

: b. Nama istri/suami *) Yuli Trifazria

...............................................................

8. Riwayat Pendidikan : a. SD 61/II Tamat Tahun 1994

b. SMP N 3 Tebo Ilir Tahun 1997
c. SMEA Unggul Sakti Tahun 2000
d. DII PGSD Unja Tahun 2002
e. S1 PGSD UT Tahun 2010

9. Pengalaman Pekerjaan : a. Guru Bantu, 2003 - 2005

b. G u r u P N S 2 0 0 5 - 2 0 2 2
c. Kepala Sekolah 2022 - 2023
d. ..........................................................
e. Dst

10. Pengalaman Kepemiluan : a. Pengawas TPS pada Pilgub Jambi

b. Sekretariat Panwascam pada Pilbup
Tebo
c. K P P S P i l e g / P i l p r e s
d. KPPS pada Pilgub Jambi
e. Dst

11. Pengalaman Organisasi : 1. Himas Bute 2000 - 2002

2. PGRI
3. K K G / K K K S
4. ..........................................................
5. Dst
 12. Penghargaan yang
pernah diperoleh terkait
Kepemiluan (jika ada &
disertai fotokopi bukti-
bukti)
: a. ..........................................................
b. ..........................................................
c. ..........................................................
d. ..........................................................
e. Dst

13. Karya tulis terkait dengan : a. ..........................................................

kepemiluan (jika ada &
disertai fotokopi bukti- b. ..........................................................
bukti) c. ..........................................................
d. ..........................................................
e. Dst

Daftar Riwayat hidup ini dibuat dengan sebenarnya untuk digunakan sebagai
bukti pemenuhan syarat calon anggota Bawaslu Kabupaten Tebo

Tebo, 30 Mei 2023

Yang membuat pernyataan

MAWARDI

Catatan:
*) Coret dan diisi sesuai dengan pilihan.
**)Halaman dapat ditambah sesuai dengan kebutuhan
 SURAT PERNYATAAN SETIA KEPADA PANCASILA SEBAGAI DASAR
NEGARA, UNDANG-UNDANG DASAR NEGARA REPUBLIK INDONESIA
TAHUN 1945, NEGARA KESATUAN REPUBLIK INDONESIA, BHINNEKA
TUNGGAL IKA DAN CITA-CITA PROKLAMASI 17 AGUSTUS TAHUN
1945

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : MAWARDI
Jenis Kelamin : Laki –Laki / perempuan
Tempat Tgl. Lahir : Teluk Rendah Ulu, 10 Juni 1982

Usia : 41 Tahun

Pekerjaan / Jabatan : PNS / Kepala Sekolah

Alamat : RT. 03 RW. 01 Kel. Sungai Bengkal, Tebo ilir

Dengan ini menyatakan Saya setia kepada Pancasila sebagai Dasar Negara,
Undang-Undang Dasar Negara Republik Indonesia Tahun 1945, Negara
Kesatuan Republik Indonesia, Bhinneka Tunggal Ika dan cita-cita Proklamasi
17 Agustus Tahun 1945.
Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya untuk digunakan
sebagai bukti pemenuhan syarat calon anggota Bawaslu Kabupaten Tebo
Apabila dikemudian hari terbukti pernyataan saya ini tidak benar, saya
bersedia menerima segala tindakan dari Bawaslu.

Dibuat di : Tebo
Pada tanggal : 30 Mei 2023

Yang Membuat
Pernyataan,

Materai

Rp.10.000

MAWARDI
*) coret yang tidak perlu
 SURAT PERNYATAAN
TIDAK PERNAH MENJADI ANGGOTA PARTAI POLITIK

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : MAWARDI
Jenis Kelamin : Laki –Laki / perempuan
Tempat Tgl. Lahir/Usia : Teluk Rendah Ulu, 10 Juni 1982 / 41 th
Usia : 41 Tahun
Pekerjaan / Jabatan : PNS / Kepala Sekolah
Alamat : RT. 03 RW. 01 Kel. Sungai Bengkal, Tebo ilir

Menyatakan dengan sebenarnya bahwa saya tidak pernah menjadi anggota

Partai Politik sekurang-kurangnya dalam 5 (lima) tahun terakhir.
Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya, untuk dapat
digunakan sebagai bukti pemenuhan syarat menjadi calon anggota Bawaslu
Kabupaten Tebo Apabila dikemudian hari terbukti pernyataan saya ini tidak
benar, saya bersedia menerima segala tindakan dari Bawaslu.

Dibuat di : Tebo
Pada tanggal : 30 Mei 2023

Yang Membuat Pernyataan,

Materai

Rp.10.000

MAWARDI
 SURAT KETERANGAN DARI PENGURUS PARTAI POLITIK BAHWA YANG
BERSANGKUTAN TIDAK PERNAH MENJADI ANGGOTA PARTAI
POLITIK DALAM JANGKA WAKTU 5 (LIMA) TAHUN TERAKHIR

Dewan Pimpinan Pusat/Wilayah/Daerah/Cabang…….…**) Partai………….

menerangkan bahwa:

Nama : ……………………………………………........
Jenis Kelamin : Laki –Laki / perempuan
Tempat Tgl. Lahir : ……………………………………………........
Usia : ……………………………………………........
Pekerjaan / Jabatan : ……………………………………………........
Alamat : ……………………………………………........

Berdasarkan catatan/daftar anggota Partai ……….... yang bersangkutan tidak

lagi berstatus sebagai anggota Partai......................dalam jangka waktu 5 (lima)
tahun terakhir terhitung sejak tanggal …..…. Bulan……. Tahun…..….
Demikian surat keterangan ini dibuat dengan sebenarnya, untuk dapat
digunakan sebagai bukti pemenuhan syarat calon anggota Bawaslu
Kabupaten/Kota ...................................

Dibuat di : ………………………….
Pada tanggal : ……………………………

Yang Membuat Keterangan,

Tanda Tangan Dan Cap

(...................................................)
Nama Pimpinan Partai Politik

**) diisi sesuai wilayah Kabupaten/Kota, dan bagi peserta yang pernah aktif
sebagai anggota partai politik
 SURAT PERNYATAAN BERSEDIA MENGUNDURKAN DIRI DARI JABATAN POLITIK,
JABATAN PEMERINTAH, DAN BUMN/BUMD BAGI CALON YANG SEDANG MENDUDUKI
JABATAN POLITIK, JABATAN PEMERINTAH, DAN BUMN/BUMD

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : MAWARDI
:
Jenis Kelamin Laki –Laki / perempuan
: Teluk Rendah Ulu, 10 Juni 1982
Tempat Tgl. Lahir/Usia
:
Usia 41 Tahun
: PNS / Kepala Sekolah
Pekerjaan / Jabatan
Alamat : RT. 03 RW. 01 Kel. Sungai Bengkal, Tebo ilir

Menyatakan dengan sebenarnya bahwa saya bersedia mengundurkan diri dari jabatan politik,
jabatan di pemerintahan, dan/atau badan usaha milik negara/badan usaha milik daerah bagi
calon yang sedang menduduki jabatan politik, jabatan di pemerintahan, dan/atau Badan
Usaha Milik Negara/Badan Usaha Milik Daerah apabila terpilih menjadi anggota Bawaslu
Kabupaten/Kota.

Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya, untuk dapat digunakan sebagai
bukti pemenuhan syarat menjadi anggota Bawaslu Kabupaten Tebo Apabila dikemudian
hari terbukti pernyataan saya ini tidak benar, saya bersedia menerima segala tindakan dari
Bawaslu.

Dibuat di : Tebo
Pada tanggal : 30 Mei 2023

Yang Membuat
Pernyataan,

Materai

Rp.10.000

MAWARDI
 SURAT PERNYATAAN BERSEDIA MENGUNDURKAN DIRI DARI KEPENGURUSAN
ORGANISASI KEMASYARAKATAN YANG BERBADAN HUKUM DAN TIDAK BERBADAN
HUKUM APABILA TELAH TERPILIH MENJADI ANGGOTA BAWASLU
KABUPATEN/KOTA

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : MAWARDI
:
Jenis Kelamin Laki –Laki / perempuan
: Teluk Rendah Ulu, 10 Juni 1982
Tempat Tgl. Lahir/Usia
: 41 Tahun
Usia
Pekerjaan / Jabatan : PNS / Kepala Sekolah
: RT. 03 RW. 01 Kel. Sungai Bengkal, tebo ilir
Alamat

Menyatakan dengan sebenarnya bahwa saya bersedia mengundurkan diri dari kepengurusan
organisasi kemasyarakatan yang berbadan hukum dan tidak berbadan hukum apabila telah
terpilih menjadi anggota Bawaslu Kabupaten/Kota.

Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya, untuk dapat digunakan sebagai
bukti pemenuhan syarat menjadi anggota Bawaslu Kabupaten Tebo Apabila dikemudian
hari terbukti pernyataan saya ini tidak benar, saya bersedia menerima segala tindakan dari
Bawaslu.

Dibuat di : Tebo
Pada tanggal : 30 Mei 2023

Yang Membuat
Pernyataan,

Materai

Rp.10.000

MAWARDI
 SURAT PERNYATAAN TIDAK PERNAH DIPIDANA PENJARA BERDASARKAN PUTUSAN
PENGADILAN YANG TELAH MEMPUNYAI KEKUATAN HUKUM TETAP KARENA
MELAKUKAN TINDAK PIDANA YANG DIANCAM DENGAN PIDANA PENJARA 5 (LIMA)
TAHUN ATAU LEBIH DAN DIBUKTIKAN DENGAN SURAT KETERANGAN DARI
PENGADILAN NEGERI

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : MAWARDI
:
Jenis Kelamin Laki –Laki / perempuan
Tempat Tgl. Lahir/Usia : Teluk Rendah Ulu, 10 Juni 1982
: 41 Tahun
Usia
: PNS / Kepala Sekolah
Pekerjaan / Jabatan
: RT. 03 RW. 01 Kel. Sungai Bengkal, Tebo ilir
Alamat

Menyatakan dengan sebenarnya bahwa saya tidak pernah dipidana penjara berdasarkan
putusan pengadilan yang telah mempunyai kekuatan hukum tetap karena melakukan tindak
pidana yang diancam dengan pidana penjara 5 (lima) tahun atau lebih dan dibuktikan dengan
surat keterangan dari pengadilan negeri;

Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya, untuk dapat digunakan sebagai
bukti pemenuhan syarat menjadi anggota Bawaslu Kabupaten Tebo Apabila dikemudian
hari terbukti pernyataan saya ini tidak benar, saya bersedia menerima segala tindakan dari
Bawaslu.

Dibuat di : Tebo
Pada tanggal : 30 Mei 2023

Yang Membuat
Pernyataan,

Materai

Rp.10.000

MAWARDI

*catatan : wajib dilampirkan surat keterangan dari Pengadilan Negeri

 SURAT PERNYATAAN BERSEDIA BEKERJA PENUH WAKTU

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : MAWARDI
:
Jenis Kelamin Laki –Laki / perempuan
:
Tempat Tgl. Lahir/Usia Teluk Rendah Ulu, 10 Juni 1982
:
Usia 41 Tahun
:
Pekerjaan / Jabatan PNS / Kepala Sekolah
:
Alamat RT. 03 RW. 01 Kel. Sungai Bengkal, Tebo ilir

Menyatakan dengan sebenarnya bahwa saya bersedia bekerja penuh waktu apabila terpilih
menjadi anggota Bawaslu Kabupaten Tebo.

Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya, untuk dapat digunakan sebagai
bukti pemenuhan syarat menjadi anggota Bawaslu Kabupaten Tebo Apabila dikemudian
hari terbukti pernyataan saya ini tidak benar, saya bersedia menerima segala tindakan
dari Bawaslu.

Dibuat di : Tebo
Pada tanggal : 30 Mei 2023

Yang Membuat Pernyataan,

Materai

Rp.10.000

MAWARDI
 SURAT PERNYATAAN KESEDIAAN UNTUK TIDAK MENDUDUKI JABATAN POLITIK,
JABATAN DI PEMERINTAHAN DAN BADAN USAHA MILIK NEGARA/BADAN USAHA
MILIK DAERAH SELAMA MASA KEANGGOTAAN APABILA TERPILIH

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : MAWARDI
:
Jenis Kelamin Laki –Laki / perempuan
:
Tempat Tgl. Lahir/Usia Teluk Rendah Ulu, 10 Juni 1982
:
Usia 41 Tahun
Pekerjaan / Jabatan : PNS / Kepala Sekolah
:
Alamat RT. 03 RW. 01 Kel. Sungai Bengkal, Tebo ilir

Menyatakan dengan sebenarnya bahwa saya bersediaan untuk tidak menduduki jabatan
politik, jabatan di pemerintahan dan Badan Usaha Milik Negara/Badan Usaha Milik Daerah
selama masa keanggotaan apabila terpilih.

Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya, untuk dapat digunakan sebagai
bukti pemenuhan syarat menjadi anggota Bawaslu Kabupaten Tebo Apabila dikemudian
hari terbukti pernyataan saya ini tidak benar, saya bersedia menerima segala tindakan dari
Bawaslu.

Dibuat di : Tebo
Pada tanggal : 30 Mei 2023

Yang Membuat Pernyataan,

Materai

Rp.10.000

MAWARDI
 SURAT PERNYATAAN TIDAK BERADA DALAM SATU IKATAN PERKAWINAN DENGAN
SESAMA PENYELENGGARA PEMILU

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : MAWARDI
:
Jenis Kelamin Laki –Laki / perempuan
:
Tempat Tgl. Lahir/Usia Teluk Rendah Ulu, 10 Juni 1982
:
Usia 41 Tahun
:
Pekerjaan / Jabatan PNS / Kepala Sekolah
Alamat : RT. 03 RW. 01 Kel. Sungai Bengkal Kec. Tebo Ilir

Menyatakan dengan sebenarnya bahwa saya tidak berada dalam satu ikatan perkawinan
dengan sesama penyelenggara pemilu pada saat mendaftar sebagai anggota Bawaslu
Kabupaten Tebo

Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya, untuk dapat digunakan sebagai
bukti pemenuhan syarat menjadi anggota Bawaslu Kabupaten Tebo Apabila dikemudian
hari terbukti pernyataan saya ini tidak benar, saya bersedia menerima segala tindakan dari
Bawaslu.

Dibuat di : Tebo
Pada tanggal : 30 Mei 2023

Yang Membuat Pernyataan,

Materai

Rp.10.000

MAW ARDI
 SURAT PERNYATAAN BERSEDIA DIBERHENTIKAN SEMENTARA SEBAGAI PEGAWAI
NEGERI SIPIL (PNS) BAGI PEGAWAI NEGERI SIPIL APABILA TERPILIH SEBAGAI
ANGGOTA BAWASLU KABUPATEN/KOTA

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : MAWARDI
:
Jenis Kelamin Laki –Laki / perempuan
:
Tempat Tgl. Lahir/Usia Teluk Rendah Ulu, 10 Juni 1982
:
Usia 41 Tahun
:
Pekerjaan / Jabatan PNS / Kepala Sekolah
Alamat : RT. 03 RW. 01 Kel. Sungai Bengkal Kec. Tebo Ilir

Menyatakan dengan sebenarnya bahwa saya bersedia berhenti sementara dari PNS jika terpilih
sebagai anggota Bawaslu Kabupaten/Kota*.

Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya, untuk dapat digunakan sebagai
bukti pemenuhan syarat menjadi anggota Bawaslu Kabupaten Tebo Apabila dikemudian
hari terbukti pernyataan saya ini tidak benar, saya bersedia menerima segala tindakan
dari Bawaslu.

Dibuat di : Tebo
Pada tanggal : 30 Mei 2023

Yang Membuat Pernyataan,

Materai

Rp.10.000

MAW ARDI

*) Dengan melampirkan Surat Izin dari Pejabat Pembina Kepegawaian (PPK)

atau Pejabat yang berwenang
 SURAT KETERANGAN SEHAT JASMANI DAN ROHANI

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : ……………………………………………........
:
Pekerjaan / Jabatan ……………………………………………........
:
Rumah Sakit ……………………………………………........

Menyatakan dengan sebenarnya bahwa nama di bawah ini:

Nama : MAWARDI
:
Jenis Kelamin Laki –Laki / perempuan
:
Tempat Tgl. Lahir/Usia Teluk Rendah Ulu, 10 Juni 1982
:
Usia 41 Tahun
:
Pekerjaan / Jabatan PNS / Kepala Sekolah
Alamat : RT. 03 RW. 01 Kel. Sungai Bengkal Kec. Tebo Ilir
Sehat secara Jasmani dan Rohani untuk dapat menjalankan tugas-tugas di Bawaslu. Demikian
surat keterangan ini dibuat dengan sebenarnya.

……………. , …………………………

(……………………………………)

*) Dengan melampirkan Surat Hasil Pemeriksaan

 SURAT KETERANGAN BEBAS NARKOBA

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : ……………………………………………........

Pekerjaan / Jabatan : ……………………………………………........

:
Rumah Sakit ……………………………………………........
Menyatakan dengan sebenarnya bahwa nama di bawah ini:
Nama : MAWARDI
:
Jenis Kelamin Laki –Laki / perempuan
:
Tempat Tgl. Lahir/Usia Teluk Rendah Ulu, 10 Juni 1982
:
Usia 41 Tahun
:
Pekerjaan / Jabatan PNS / Kepala Sekolah
:
Alamat RT. 03 RW. 01 Kel. Sungai Bengkal Kec. Tebo Ilir

Berdasarkan Hasil Pemeriksaan, yang bersangkutan dinyatakan Bebas Narkoba. Demikian

surat keterangan ini dibuat dengan sebenarnya.

……………. , …………………………

(……………………………………)

*) Dengan melampirkan Surat Hasil Pemeriksaan Bebas Narkoba