SURAT PERNYATAAN

Yang bertandatangan dibawah ini :

Nama : ALMIRATUN NISAK
Tempat/Tgl. Lahir : Tulungagung, 31 Januari 1981
Jenis kelamin : Perempuan
Pendidikan terakhir : SLTA
Agama : ISLAM
Status Perkawinan : KAWIN
Pekerjaan : Mengurus Rumah Tangga
No. Hp/ WA : 081 234341885
Alamat : RT 01 / RW 02, Dusun Pelem, Desa Sodo,
Kecamatan Pakel, Kabupaten Tulungagung

Dengan ini menyatakan bahwa saya :

1. Sampai saat ini tidak berstatus sebagai, pensiunan, ASN, TNI/ POLRI dan bukan sebagai
pegawai honorer yang dibiayai oleh APBN/ APBD.
2. Setia kepada Pancasila dan UUD 1945 dan bersedia menjaga persatuan dan Negara
Kesatuan Republik Indonesia (NKRI).
3. Bukan pengurus partai politik dan bukan pengurus/ anggota organisasi terlarang.
4. Bersedia menjadi penyuluh dengan perjanjian kontrak kerja yang bertugas memberikan
pembinaan dan penyuluhan kepada masyarakat tanpa membedakan kelompok/ organisasi
masyarakat.
5. Sehat jasmani dan rohani;
6. Mempunyai kelompok binaan yang nyata (sebagaimana terlampir);
7. Tidak menuntut untuk diangkat sebagai Pegawai Negeri Sipil.

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya, dan saya bersedia
mempertanggungjawabkan secara hukum apabila dikemudian hari terbukti pernyataan ini
tidak benar.

Tulungagung, 24 Oktober 2019

Yang membuat pernyataan,

ALMIRATUN NISAK