Contoh usulan permohonan Yayasan/Lembaga Pendidikan/Sekolah

SAMPUL PROPOSAL

PROPOSAL/USULAN PERMOHONAN BANTUAN DANA

YAYASAN/LEMBAGA SEKOLAH/SEKOLAH
APBD - SU T.A. 2020

SEBESAR Rp. _______________

KABUPATEN/KOTA ___________________

KOP SURAT
YAYASAN/LEMBAGA PENDIDIKAN/SEKOLAH
Alamat : Jalan _____ No. _____ Kelurahan/Desa _____ Kecamatan _____ Kabupaten/Kota _____
No. HP. _____________________
________________________________________________________________________
___

Tempat, Tanggal, Bulan Tahun

Nomor : Kepada
Sifat :
Lampiran : 1 (satu) berkas Yth. Bapak Gubernur Sumatera Utara
Perihal : Permohonan Bantuan Dana Hibah Jl. Pangeran Diponegoro No. 30
Medan
: APBD - SU T.A. 2020.
Di Medan.

Dengan hormat,

Bersama ini terlampir kami sampaikan kepada Bapak Gubernur Sumatera Utara,
permohonan bantuan dana pembangunan/renovasi/rehabilitasi untuk
Yayasan/Lembaga Pendidikan/Sekolah ________________, alamat Jalan
__________________________ pada APBD - SU T.A. 2020 sebesar Rp.
________________ (isi cerita/narasi sesuaikan dengan keadaan yang dibutuhkan).

Demikian kami sampaikan atas perhatian dan bantuan Bapak diucapkan terima kasih.

PENGURUS YAYASAN/LEMBAGA PENDIDIKAN/SEKOLAH

Tanda Tangan Tanda Tangan Tanda Tangan

Stempel

_____________ _____________
_____________
Ketua Sekretaris Bendahara

Catatan :
Jika yang mengusulkan Pengurus Sekolah

Diketahui oleh :

Ketua Yayasan Lurah/Kepala Desa/Camat

_____________ _____________

KOP SURAT
YAYASAN/LEMBAGA PENDIDIKAN/SEKOLAH
Alamat : Jalan _____ No. _____ Kelurahan/Desa _____ Kecamatan _____ Kabupaten/Kota _____
 HP. _____________________
________________________________________________________________________
___

Rencana Anggaran Biaya (RAB) Untuk Pembangunan/Renovasi/Rehabilitasi

Yayasan/Lembaga Pendidikan/Sekolah _____________________________________
Alamat : Jalan ___________________________________
Sebesar Rp. _____________________

No Uraian Volume Satuan Jumlah

Jumlah Keseluruhan ...................... Rp. _____________

Terbilang : ________________________________

Tempat, Tanggal, Bulan Tahun

Ketua Sekretaris Bendahara

Stempel

Tanda Tangan Tanda Tangan Tanda Tangan

___________________ ___________________ ___________________

Catatan :
(tidak untuk diketik)
Jika Pengurus Sekolah yang mengajukan permohonan
harus diketahui oleh Ketua Yayasan

Diketahui oleh :
Ketua Yayasan

___________________

KOP SURAT
YAYASAN/LEMBAGA PENDIDIKAN/SEKOLAH
Alamat : Jalan _____ No. _____ Kelurahan/Desa _____ Kecamatan _____ Kabupaten/Kota _____
HP. _____________________
________________________________________________________________________
___

STRUKTUR ORGANISASI SEKOLAH

KOP SURAT
YAYASAN/LEMBAGA PENDIDIKAN/SEKOLAH
Alamat : Jalan _____ No. _____ Kelurahan/Desa _____ Kecamatan _____ Kabupaten/Kota _____
HP. _____________________
________________________________________________________________________
___
 FOTO COPY
AKTE NOTARIS TENTANG PENDIRIAN YAYASAN
(Dilegalisir oleh Pejabat Berwenang)

KOP SURAT
YAYASAN/LEMBAGA PENDIDIKAN/SEKOLAH
Alamat : Jalan _____ No. _____ Kelurahan/Desa _____ Kecamatan _____ Kabupaten/Kota _____
HP. _____________________
________________________________________________________________________
___

FOTO COPY
AKTE SK. KEMENTERIAN HUKUM DAN HAK AZASI MANUSIA
 KOP SURAT
YAYASAN/LEMBAGA PENDIDIKAN/SEKOLAH
Alamat : Jalan _____ No. _____ Kelurahan/Desa _____ Kecamatan _____ Kabupaten/Kota _____
HP. _____________________
________________________________________________________________________
___

FOTO COPY
SURAT IZIN OPERASIONAL SEKOLAH
UNTUK SEKOLAH UMUM DARI DINAS PENDIDIKAN KABUPATEN/KOTA
(Dilegalisir ke Dinas Pendidikan)

FOTO COPY
 SURAT IZIN OPERASIONAL SEKOLAH
UNTUK SEKOLAH AGAMA DARI KANWIL DEPAG KABUPATEN/KOTA
(Dilegalisir ke Kanwil Depag)

KOP SURAT
YAYASAN/LEMBAGA PENDIDIKAN/SEKOLAH
Alamat : Jalan _____ No. _____ Kelurahan/Desa _____ Kecamatan _____ Kabupaten/Kota _____
HP. _____________________
________________________________________________________________________
___

FOTO COPY
SURAT DARI KEMENTERIAN HUKUM DAN HAM
 KOP SURAT
YAYASAN/LEMBAGA PENDIDIKAN/SEKOLAH
Alamat : Jalan _____ No. _____ Kelurahan/Desa _____ Kecamatan _____ Kabupaten/Kota _____
HP. _____________________
________________________________________________________________________
___

FOTO COPY NOMOR PENGGUNA WAJIB PAJAK (NPWP)

 KOP SURAT
YAYASAN/LEMBAGA PENDIDIKAN/SEKOLAH
Alamat : Jalan _____ No. _____ Kelurahan/Desa _____ Kecamatan _____ Kabupaten/Kota _____
HP. _____________________
________________________________________________________________________
___

FOTO COPY KTP

KETUA, SEKRETARIS, BENDAHARA YAYASAN

Ketua Yayasan

Sekretaris Yayasan

Bendahara Yayasan
 FOTO COPY KTP
KEPALA, TATA USAHA/SEKRETARIS, BENDAHARA SEKOLAH

Kepala Sekolah

Tata Usaha/Sekretaris
Sekolah

Bendahara Sekolah

KOP SURAT
YAYASAN/LEMBAGA PENDIDIKAN/SEKOLAH
Alamat : Jalan _____ No. _____ Kelurahan/Desa _____ Kecamatan _____ Kabupaten/Kota _____
HP. _____________________
________________________________________________________________________
___

FOTO COPY SURAT KEPUTUSAN

TENTANG PENGANGKATAN KEPALA, TATA USAHA/SEKRETARIS, BENDAHARA
SEKOLAH
 SURAT PERNYATAAN
TIDAK SILANG PENDAPAT PENGURUS YAYASAN DENGAN PENGURUS SEKOLAH
Nomor : /105.4/SMA-H/MN/PS
Bersama ini kami selaku Pengurus, yaitu :

PIHAK YAYASAN/LEMBAGA PENDIDIKAN

1. Nama : TIOLOPAN PASARIBU
NIK : 1272037107420001
Tempat/Tgl. Lahir : SIBORONG-BORONG, 31 Juli 1942
Alamat Rumah : JL. SM.RAJA TIMUR NO.89
Jabatan : Ketua Yayasan/Lembaga Pendidikan
No. HP : 0811-6207-265
2. Nama : ESTER SILALAHI
NIK : 1272055307770004
Tempat/Tgl. Lahir : PEMATANGSIANTAR, 13 JULI 1977
Alamat Rumah :JL. MELANTHON SIREGAR GG. SIMATUPANG
Jabatan : Sekretaris Yayasan/Lembaga Pendidikan
No. HP : 0811-6269-118
3. Nama : TUNGGUM SILALAHI
NIK : 1272034702650001
Tempat/Tgl. Lahir : DOLOK SANGGUL, 07 FEBRUARI 1965
Alamat Rumah :JL. SM.RAJA TIMUR NO.89
Jabatan : Bendahara Yayasan/Lembaga Pendidikan
No. HP : 0811-6207-265
PIHAK PENGURUS SEKOLAH
1. Nama : ROPINA GURNING, S.Pd
NIK : 1272055907640001
Tempat/Tgl. Lahir : Ajibata, 19 Juli 1964
Alamat Rumah : Gg.Barito
Jabatan : Kepala Sekolah
No. HP : 0813.7093.0638
2. Nama : DIKARI SIDABUTAR, S.Pd
NIK : 1407056110940004
Tempat/Tgl. Lahir : PEMATANGSIANTAR, 21 OKTOBER 1994
Alamat Rumah : JL. SIMARIMBUN DOLOK
Jabatan : Tata Usaha/Sekretaris Sekolah
No. HP : 0813-6406-3352
3. Nama : TUNGGUM SILALAHI
 NIK : 1272034702650001
Tempat/Tgl. Lahir : DOLOK SANGGUL, 07 FEBRUARI 1965
Alamat Rumah :JL. SM.RAJA TIMUR NO.89
Jabatan : Bendahara Sekolah
No. HP : 0811-6207-265
Bersama ini kami Pengurus Yayasan/Lembaga Pendidikan Swasta Harapan dengan Pengurus Sekolah SMA Swasta Harapan
alamat jalan Bahkora II - Marihat Landbow menyatakan benar tidak ada silang sengketa dan silang pendapat antara Pengurus
Yayasan/Lembaga Pendidikan dengan Pengurus Sekolah dan bersama - sama mengelola Sekolah dengan sebaik - baiknya.

Jika kami Pengurus Yayasan dan Pengurus Sekolah di kemudian hari terjadi pergantian pengurus, silang sengketa dan silang
pendapat antara Yayasan dan Sekolah dalam mengelola Sekolah tersebut maka kami tidak melibatkan pihak manapun dan
akan kami selesaikan secara musyawarah dan mufakat.

Demikian Surat Keterangan ini kami perbuat untuk dipergunakan sebagai persyaratan pengajuan bantuan sosial/hibah APBD
- SU T.A. 2023.

Pematangsiantar, 04 Juli 2023

Pihak Yayasan
Ketua Sekretaris Bendahara

TIOLOPAN PASARIBU ESTER SILALAHI TUNGGUM SILALAHI

Pihak Sekolah
Ketua Sekretaris Bendahara

ROPINA GURNING, S.Pd DIKARI SIDABUTAR, S.Pd TUNGGUM SILALAHI

KOP SURAT
YAYASAN/LEMBAGA PENDIDIKAN/SEKOLAH
Alamat : Jalan _____ No. _____ Kelurahan/Desa _____ Kecamatan _____ Kabupaten/Kota _____
HP. _____________________
________________________________________________________________________
___

Melampirkan Foto/Gambar

1. Plank/Merk

2. Tampak depan

3. Tampak dalam
4. Pengurus Ketua, Sekretaris, Bendahara kumpul bersama di depan Yayasan/Lemb. Pendidikan/Sekolah

6. Objek lokasi yang akan dibangun/rehab/renovasi

Melampirkan :

Surat Keterangan dari Kepala Desa/Lurah tentang

Kebenaran domisili/alamat Sekolah/Lembaga Pendidikan/Yayasan,
tidak ada silang sengketa peruntukkan tanah Sekolah/Lembaga Pendidikan/Yayasan,
tidak ada silang sengketa antara Pengurus Sekolah/Lembaga Pendidikan/Yayasan

KOP SURAT KEPALA DESA/LURAH

Alamat Desa/Kelurahan _______________________
____________________________________________________________________________________
___

SURAT KETERANGAN
Nomor : _________________

Saya yang bertanda tangan di bawah, yaitu :

Nama (Kepala Desa/Lurah) :

Jabatan : Kepala Desa/Lurah

Dengan ini menerangkan, sesuai dengan Peraturan Gubernur Sumatera Utara No. 07 Tahun 2019
tentang Tata Cara Pemberian Bantuan Hibah dan sebagai ketentuan persyaratan untuk pengajuan
bantuan sosial/hibah pada Pemerintah Provinsi Sumatera Utara APBD - SU T.A. 2020, bahwa
Yayasan/Lembaga Pendidikan/Sekolah ________________ alamat Jalan ___________________ benar
keberadaan/domisilinya di wilayah kerja kami dan sampai saat ini masih aktif beroperasional,
peruntukkan tanah bangunan Yayasan/Lembaga Pendidikan/Sekolah benar tidak ada silang sengketa.

Demikian Surat Keterangan ini diperbuat, tanpa ada unsur paksaan dari pihak manapun dan
dipergunakan sesuai dengan ketentuan.
 Tempat, Tanggal, Bulan,
Tahun

Kepala Desa/Lurah

Tanda Tangan/Stempel

_____________________

KOP SURAT
YAYASAN/LEMBAGA PENDIDIKAN/SEKOLAH
Alamat : Jalan _____ No. _____ Kelurahan/Desa _____ Kecamatan _____ Kabupaten/Kota _____
HP. _____________________
________________________________________________________________________
___

SURAT PERNYATAAN
TIDAK PERNAH MENERIMA BANTUAN DARI
PEMERINTAH PROVINSI SUMATERA UTARA SELAMA DUA TAHUN

Kami yang bertanda tangan di bawah ini, sebagai berikut :

1. Nama : ___________________________________________
Tempat/Tgl. Lahir : ___________________________________________
Alamat KTP : ___________________________________________
Jabatan Kepanitiaan : Ketua/Kepala Sekolah
No. HP : ___________________________________________
2. Nama : ___________________________________________
Tempat/Tgl. Lahir : ___________________________________________
Alamat KTP : ___________________________________________
Jabatan Kepanitiaan : Sekretaris/Tata Usaha
No. HP : ___________________________________________
3. Nama : ___________________________________________
Tempat/Tgl. Lahir : ___________________________________________
Alamat KTP : ___________________________________________
Jabatan Kepanitiaan : Bendahara
No. HP : ___________________________________________
Bersama ini kami menyatakan bahwa Pengurus Yayasan/Lembaga Pendidikan/Sekolah
______________ yang beralamat di Jl. ___________ selama dua tahun tidak pernah
mendapatkan/menerima bantuan dari APBD Pemerintah Provinsi Sumatera Utara.

Demikian Surat Pernyataan ini kami perbuat untuk dapat dipergunakan sebagai ketentuan persyaratan
penerima bantuan Yayasan/Lembaga Pendidikan/Sekolah.

Tempat, Tanggal, Bulan, Tahun _________________________________

PENGURUS YAYASAN/LEMBAGA PENDIDIKAN/SEKOLAH

Materai Rp. 6.000,- Stempel Yayasan/Lembaga

Pendidikan/Sekolah

Tanda Tangan Tanda Tangan Tanda Tangan

Ketua Sekretaris Bendahara

Jika yang membuat pernyataan Pengurus Sekolah

Diketahui oleh :

Ketua Yayasan

Tanda Tangan/Stempel

______________________

KOP SURAT
YAYASAN/LEMBAGA PENDIDIKAN/SEKOLAH
Alamat : Jalan _____ No. _____ Kelurahan/Desa _____ Kecamatan _____ Kabupaten/Kota _____
HP. _____________________
________________________________________________________________________
___

MELAMPIRKAN FOTO COPY REKENING BANK SUMUT

AN. PANITIA PEMBANGUNAN/YAYASAN/LEMBAGA PENDIDIKAN/SEKOLAH