Berangkat dari : Puskesmas Kedawung Wetan

PEMERINTAH KABUPATEN PASURUAN (tempat kedudukan)

DINAS KESEHATAN Pada tanggal : 2-3 Agustus 2023
Ke : Dinas Kesehatan Kabupaten Pasuruan
UOBF PUSKESMAS KEDAWUNG WETAN
Jl. Raya Kedawung Wetan Telp. ( 0343 ) 481753
KEPALA UOBF PUSKESMAS KEDAWUNG WETAN
KABUPATEN PASURUAN
SURAT PERINTAH PERJALANAN DINAS
Nomor : 900/ /424.072.33/2023 dr. M. DARWIS WIJAYA
NIP. 19700131 199903 1 001
I. Pejabat berwenang yang memberi perintah : Kepala UOBF Puskesmas Kedawung Wetan II Tiba di : Dinas Kesehatan Kabupaten Berangkat dari : Pusk. Kedawung Wetan
1. Nama Pegawai yang diperintahkan Pasuruan Ke : Dinas Kesehatan Kabupaten
: R. Shofiana Rosa P, S.Tr. Gz Pasuruan
2. NIP : - Pada tgl : 2-3 Agustus 2023
3. Pangkat/Golongan Ruang : - Kepala : Pada tgl : 2-3 Agustus 2023
4. Jabatan : Nutrisionist Kepala :

5.Maksud Perjalanan Pertemuan Rutin Pemegang Program Gizi

:
III Tiba di : Berangkat dari :
6.Alat Angkutan yang dipergunakan : Pada tgl. : Ke :
Kepala : Pada tgl :
7.Tempat Berangkat : Puskesmas Kedawung Wetan Kepala :
8.Tempat Tujuan : Dinas Kesehatan Kabupaten Pasuruan

9.Lamanya Perjalanan : 1 (Satu) hari

10.Tanggal Berangkat : 2-3 Agustus 2023
11.Tanggal Harus Kembali : 2-3 Agustus 2023 Tiba di : Berangkat dari : Pusk. Kedawung Wetan
IV
Pengikut : Nama Pangkat/ Gol Jabatan Pada tgl. : Ke :
Kepala : Pada tgl :
1. - 1. 1. -
Kepala :
2. 2. 2. -
Pembebanan Anggaran :
Instansi Dinas Kesehatan Kabupaten Pasuruan
Mata Anggaran DPA Tahun 2015
Keterangan Lain-lain V Tiba kembali di : Puskesmas Kedawung Wetan Telah diperiksa dengan keterangan bahwa
Dikeluarkan di : Pasuruan Tanggal kembali : 2-3 Agustus 2023 perjalanan tersebut diatas benar dilakukan atas
Pada Tanggal : 2-3 Agustus 2023 perintahnya dan semata-mata untuk kepentingan
jabatan dalam waktu yang sesingkat-singkatnya.
KEPALA UOBF PUSKESMAS KEDAWUNG WETAN Pejabat yang memberi Perintah :
KABUPATEN PASURUAN KEPALA UOBF PUSKESMAS KEDAWUNG WETAN

dr. M. DARWIS WIJAYA

dr. M. DARWIS WIJAYA NIP. 19700131 199903 1 001
NIP. 19700131 199903 1 001
Catatan : Pejabat yang berwenang menerbitkan SPPD, pegawai yang melakukan perjalanan dinas, para
1. SPPD harus diketahui tanggal & berangkat oleh Pejabat setempat yang dilengkapi setelah sampai Pejabat yang mengesahkan tanggal berangkat/tiba serta bendaharawan bertanggung jawab
tujuan; berdasarkan peraturan-peraturan Keuangan Negara, apabila Negara menderita rugi akibat
2. Hari setelah tiba kembali ditempat semula SPPD harus diserahkan kembali kepada yang memberi kesalahan, kelalaian dan kealpaannya (angka 8 lampiran Surat Menteri Keuangan tanggal 30 April
biaya perjalanan 1974 Nomor : B.296/MK/I/4/1974).
 Berangkat dari : Puskesmas Kedawung Wetan
PEMERINTAH KABUPATEN PASURUAN (tempat kedudukan)
DINAS KESEHATAN Pada tanggal : 2-3 Agustus 2023
Ke : Dinas Kesehatan Kabupaten Pasuruan
UOBF PUSKESMAS KEDAWUNG WETAN
Jl. Raya Kedawung Wetan Telp. ( 0343 ) 481753
KEPALA UOBF PUSKESMAS KEDAWUNG WETAN
KABUPATEN PASURUAN
SURAT PERINTAH PERJALANAN DINAS
Nomor : 900/ /424.072.33/2023 dr. M. DARWIS WIJAYA
NIP. 19700131 199903 1 001
I. Pejabat berwenang yang memberi perintah : Kepala UOBF Puskesmas Kedawung Wetan II Tiba di : Dinas Kesehatan Kabupaten Berangkat dari : Pusk. Kedawung Wetan
4. Nama Pegawai yang diperintahkan Pasuruan Ke : Dinas Kesehatan Kabupaten
: Nurul Musthofa Zaeni, S.KM Pasuruan
5. NIP : - Pada tgl : 2-3 Agustus 2023
6. Pangkat/Golongan Ruang : - Kepala : Pada tgl : 2-3 Agustus 2023
4. Jabatan : Promkes THL Kepala :

5.Maksud Perjalanan Pertemuan Peningkatan Kapasitas Promkes

:
III Tiba di : Berangkat dari :
6.Alat Angkutan yang dipergunakan : Pada tgl. : Ke :
Kepala : Pada tgl :
7.Tempat Berangkat : Puskesmas Kedawung Wetan Kepala :
8.Tempat Tujuan : Dinas Kesehatan Kabupaten Pasuruan

9.Lamanya Perjalanan : 1 (Satu) hari

10.Tanggal Berangkat : 2-3 Agustus 2023
11.Tanggal Harus Kembali : 2-3 Agustus 2023 Tiba di : Berangkat dari : Pusk. Kedawung Wetan
IV
Pengikut : Nama Pangkat/ Gol Jabatan Pada tgl. : Ke :
Kepala : Pada tgl :
2. - 1. 1. -
Kepala :
2. 2. 2. -
Pembebanan Anggaran :
Instansi Dinas Kesehatan Kabupaten Pasuruan
Mata Anggaran DPA Tahun 2015
Keterangan Lain-lain V Tiba kembali di : Puskesmas Kedawung Wetan Telah diperiksa dengan keterangan bahwa
Dikeluarkan di : Pasuruan Tanggal kembali : 2-3 Agustus 2023 perjalanan tersebut diatas benar dilakukan atas
Pada Tanggal : 2-3 Agustus 2023 perintahnya dan semata-mata untuk kepentingan
jabatan dalam waktu yang sesingkat-singkatnya.
KEPALA UOBF PUSKESMAS KEDAWUNG WETAN Pejabat yang memberi Perintah :
KABUPATEN PASURUAN KEPALA UOBF PUSKESMAS KEDAWUNG WETAN

dr. M. DARWIS WIJAYA

dr. M. DARWIS WIJAYA NIP. 19700131 199903 1 001
NIP. 19700131 199903 1 001
Catatan : Pejabat yang berwenang menerbitkan SPPD, pegawai yang melakukan perjalanan dinas, para
3. SPPD harus diketahui tanggal & berangkat oleh Pejabat setempat yang dilengkapi setelah sampai Pejabat yang mengesahkan tanggal berangkat/tiba serta bendaharawan bertanggung jawab
tujuan; berdasarkan peraturan-peraturan Keuangan Negara, apabila Negara menderita rugi akibat
4. Hari setelah tiba kembali ditempat semula SPPD harus diserahkan kembali kepada yang memberi kesalahan, kelalaian dan kealpaannya (angka 8 lampiran Surat Menteri Keuangan tanggal 30 April
biaya perjalanan 1974 Nomor : B.296/MK/I/4/1974).