SURAT PERNYATAAN AHLI WARIS

Kami yang bertanda tangan dibawah ini adalah Para Ahli Waris dari Almarhum ………………,menerangkan
dan menyatakan dengan sesungguhnya dan sanggup diangkat sumpah dihadapan saksi-saksi, bahwa
yang bernama ………………….(laki-laki) bertempat tinggal terakhir di Desa…………..Kecamatan
……………..Kabupaten Pohuwato, pada tahun ………….telah meninggal dunia karena sakit di Kabupaten
Pohuwato.

Bahwa semasa hidupnya, Almarhum………………….telah kawin/menikah sah dengan seorang perempuan

yang bernama……………………..,dan pada pernikahannya dikaruniai8 (delapan) orang anak yakni :
(1) …………………….. (laki-laki, lahir di ………… tanggal ……………….) ;
(2) ……………………..(perempuan, lahir di ……………. tanggal …………………..);
(3) …………………….. (laki-laki, lahir di ………… tanggal ……………….) ;
(4) …………………….. (laki-laki, lahir di ………… tanggal ……………….) ;
(5) …………………….. (laki-laki, lahir di ………… tanggal ……………….) ;
(6) …………………….. (laki-laki, lahir di ………… tanggal ……………….) ;
(7) …………………….. (laki-laki, lahir di ………… tanggal ……………….) ;
(8) …………………….. (laki-laki, lahir di ………… tanggal ……………….) ;

Bahwadengandemikianmaka Para Ahli WarisdariAlmarhum………………adalahsebagaiberikut,

(1) ………………………...(anakpertama)
(2) …………………………(anakkedua)
(3) ………………………… (anakketiga)
(4) ………………………… (anakkeempat)
(5) ………………………… (anakkelima)
(6) ………………………… (anakkeenam)
(7) ………………………… (anakketujuh)
(8) ………………………… (anakkedelapan)

Kami semuaadalahbenar Ahli Waris yang sahdanbertanggungjawabsepenuhnyaataskebenaran Surat

Pernyataan AhliWarisini, sertamenjamintidakadaahliwarislainnya.

Pernyataaninidibuatdengandisaksikan 2 (dua) orang saksiyakni:

1. Nama / Umur : …………………………. / …… Tahun
NIK KTP : ………………………………….
Alamat : Desa ……………….. Kec.………………..,Kab. Gorontalo
2. Nama / Umur : ……………………….. / ……..Tahun
NIK KTP : ………………………………….
Alamat : Desa ……………….. Kec.………………..,Kab. Gorontalo

Demikian Surat PernyataanAhli Warisinidibuatdengansebenar-

benarnyadanapabiladikemudianharinyaternyata Surat KeteranganAhli
Warisinidinyatakanpalsudanatautidakbenar, maka Kami siapbertanggungjawabpenuh di
depanPengadilansesuaidenganPeraturanPerUndang-Undangansertahukum yang berlaku.

Dibuat di : …………………………
Tanggal : ………………………….

Saksi-Saksi : Ttd : YANG MENYATAKAN

PARA AHLI WARIS

Materai
Rp. 10.000,-

1. ……………………… 1.…………………………..

2. ……………………… 2. …………………………..

3. ……………………………

4.
Mengetahui :

NomorReg:
Tanggal :
LurahLibuo
NIP.
 SURAT PERNYATAAN AHLI WARIS

Kami yang bertanda tangan dibawah ini adalah Para Ahli Waris dari Almarhum HASAN ABD. KADIR,
menerangkan dan menyatakan dengan sesungguhnya dan sanggup diangkat sumpah dihadapan saksi-
saksi, bahwa yang bernama HASAN ABD. KADIR (laki-laki) bertempat tinggal terakhir di Desa Sipayo
Kecamatan Paguat Kabupaten Pohuwato, pada tahun 2016 telah meninggal dunia karena sakit di
Kabupaten Pohuwato.
Bahwa semasa hidupnya, Almarhum HASAN ABD. KADIR telah kawin/menikah sah dengan seorang
perempuan yang bernama ANI ABDUL WAHID dan pada pernikahannya tidak dikaruniai anak.
Bahwa dengan demikian maka Para Ahli Waris dari Almarhum HASAN ABD. KADIR adalah sebagai
berikut,
1). ANI ABDUL WAHID (Istri)
Kami semua adalah benar Ahli Waris yang sah dan bertanggung jawab sepenuhnya atas kebenaran
Surat Pernyataan Ahli Waris ini, serta menjamin tidak ada ahli waris lainnya.
Pernyataan ini dibuat dengan disaksikan 2 (dua) orang saksi yakni:
1. Nama / Umur : IRFAN HALUTA/ 53 Tahun
NIK KTP : 7504052412700002
Alamat : Desa Sipayo Kec. Paguat Kab. Pohuwato
2. Nama / Umur : KASMAN ABDUL AZIS/ 42 Tahun
NIK KTP : 7504051502810001
Alamat : Desa Sipayo Kec.Paguat, Kab. Pohuwato

Demikian Surat Pernyataan Ahli Waris ini dibuat dengan sebenar-benarnya dan apabila dikemudian
harinya ternyata Surat Keterangan Ahli Waris ini dinyatakan palsu dan atau tidak benar, maka Kami siap
bertanggung jawab penuh di depan Pengadilan sesuai dengan Peraturan PerUndang-Undangan serta
hukum yang berlaku.

Dibuat di : Sipayo
Tanggal : Juni 2023

Saksi-Saksi : Ttd : YANG MENYATAKAN

PARA AHLI WARIS

1. IRFAN HALUTA 1. ANI ABDUL WAHID

2. KASMAN ABD. AZIS

Mengetahui :
Nomor Reg. :
Tanggal :
KEPALA DESA SIPAYO

DJAFAR MONOARFA, S.IP

NIP. 19761022 2009011 003