SURAT IZIN BELAJAR

Yang bertanda tangan dibawah ini:

Nama : dr. H. Lalu Herman Mahaputra M. Kes, M.H

Jabatan : Direktur RSUD Provinsi Nusa Tenggara Barat

Alamat : JL. Prabu Rangkasari Dasan Cermen, Mataram,NTB

Memberikan rekomendasi ijin belajar kepada:

Nama : drg. Dini Ika Mawardhani

Tempat/Tgl.Lahir. : Sumbawa Besar 4 Juni 1983

Jabatan :

Dokter Gigi Ahli Madya

(Pembina IV/ a)

Alamat : BTN Royal

Kenari no.2 Karang Pule,

Sekarbela, Mataram,

NTB

Untuk melanjutkan studi pada Program Pascasarjana Universitas Gadjah Mada pada:

Program Studi : Pendidikan Spesialis Kedokteran Gigi Anak

Fakultas : Kedokteran Gigi

Jenjang : Magister (S2) /Spesialis (SP) / Doktor (S3) *

Demikian surat ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagai mestinya.

Mataram, 12 April 2022

Hormat kami,

( dr. H. Lalu Herman Mahaputra

M.Kes M.H )

*) Coret yang tidak perlu