Checklist & Perencanaan RAB PAB

N EP Instrumen Bentuk Status Renc. Angga

o Pemenuhan
RAB 1
1 RS telah menetapkan Regulasi penetapan Pedoman Ada, perlu revisi Pekan 4 juni -
Regulasi pelayanan Pelayanan bedah
anestesi dan sedasi Pedoman
dan pembedahan pelayanan
meliputi poin a-c pada anastesi
gambaran umum
2 Pelayanan anestesi Bukti dari laporan Buku laporan Ada, perlu revisi Pekan 4 juni -
dan sedasi yang telah kegiatan bulanan anastesi
di berikan dapt
memenuhi kebutuhan
pasien
3 Pelayanan anestesi Bukti tentang Shift jaga dokter Ada, perlu revisi Pekan 4 juni -
dan sedasi tersedia 24 pelayanan anastesi dan anastesi dan
jam 7 (tujuh) sedasi tersdia 24 jam 7 penata
hari.sesuai deangan (tujuh) hari sesuai
kebutuhan pasien. dengan kebutuhan
pasien
PAB 2
1 RS telah menerapkan Bukti tentang Pedoman Ada, perlu revisi Pekan 4 juni -
pelayanan anastesi penerapan pelyanan pelayanan
dan sedasi seacara anastesi dan sedasi anastesi dan
seragam di seluruh yang seragam di sedasi
area sesuai regulasi seluruh area sesuai
yang di tetapkan regulasi yang di
tetapkan.

2 RS telah menetapkan Regualsi tentang SK dokter anastesi Dikumpulkan Pekan 2 juli -

penanggung jawab penetepan
pelayanan anastesi penanggung jawab
dan sedasi adalah pelayanan anastesi dan
seorang dokter sedasi adalah seorang
anastesi yang dokter anastesi yang
kompeten yang kompeten
melaksanakan
tanggung jawabnya
meliputi poin a-d pada
maksud dan tujuan.
3 Bila memerlukan 1. Bukti tentang -
profesional pemberi rekomendasi dan
asuhan terdapat PPA evaluasi pelayanan dari
dari luar RS untuk penanggung jawab
 memberikan pelayanan anastesi dan
pelayanan anastesi sedasi terahadap
dan sedasi, maka ada pelayanan amastesi
bukti rekomendasi dan seadsi oleh PPA
dan evaluasi dari luar RS untuk
pelayanan dari kondisi kedaruratan
penanggung jawab 2. untuk pengganti
pelayanan anastesi sementara,ada bukti
dan sedasi terhadap proses kredensial
PPA tsb. melalui komite medis
dan SIP di Rs asal ybs.
4 Ada bukti Bukti supervisi Form checklist Ada, dibuatkan file Pekan 1 Juli
pelaksanaan pelaksanaan anestesi, supervisi dan PD
supervisi dan sedasi moderat dokumentasi
evaluasi pelaksanaan pelaksanaan
pelayanan anestesi, supervisi
serta sedasi moderat
dan dalam di seluruh
rumah sakit
PAB 3
1 RS telah Bukti pelaksanaan Ada, perlu revisi Pekan 4 Juli -
melaksanakan pemberian sedasi
pemberian sedasi moderat dan dalam
moderat dan dalam yang seragam di semua
yang seragam di tempat di RS
semua tempat di RS
sesuai dengan poin a-f
pada maksud dan
tujuan.
2 Peralatan dan Lihat ketersediaan Ada,cek Pekan 4 juni
perbekalan GD peralatan dan kelengkapan
tersedia di tempat di perbekalan gawat sesuai SOP
lakukakan sedasi darurat tersedia di
moderat dan dalam tempat di lakukan
serta di pergunakan sedasi moderat dan
sesuai jenis dalamserta di
sedasi,usia,dan pergunakan sesuai
kondisi pasien. jenis sedasi,usia dan
kondisi pasien.

3 PPA yang terlatih dan Daftar dinas PPA yang Jadwal shift PPA Sudah ada Pekan 4 juni -
berpengalaman dalam kompeten dan
memberikan bantuan berwenang untuk
hidup lanjut (advance) memberikan bantuan
harus selalu tersedia hidup lanjut (advance)
dan siaga selama selama tindakan sedasi
tindakan sedasi dilakukan
 dikerjakan
PAB 3.1

1 Tenaga medis yang di Regulasi penetapan SK dokter anastesi SK sudah ada Pekan 4 Juli -
berikan kewenangan SPK-RKK dokter Kredensial dokter Bukti kredensial
klinis memberikan spesialis anastesi anatesi belum ada
sedasi moderat dan
dalam harus
kompeten dalam poin
a-d pada maksud dan
tujuan

2 Profesional pemberi Regulasi tentang SPK SPK dan RKK staf ada, perlu revisi Pekan 3 juli -
asuhan (PPA) yang RKK profesional anestesi yang
bertanggung jawab pemberi asuhan (PPA) melakukan
melakukan yang bertanggung monitoring sedasi
pemantauan selama jawab melakukan
diberikan sedasi pemantauan
adalah orang yang
kompeten
3 Kompetensi semua Bukti SPK RKK PPA Hasil pelaksanaan Ada, perlu revisi Pekan 4 Juli -
PPA yang terlibat dalam file kredensial dan
dalam sedasi tercatat kepegawaian lembar penilaian
dalam dokumen
kepegawaian.
PAB 3.2

1 RS telah menerapkan Bukti penerapan Lembar Sudah di buat dan Pekan 4 -

pengkajian prasedasi pengkajian pra sedasi pengkajian pre di implementasikan Juni
dan di catat dalam dan di catat dalam sedasi ( RM 13)
rekam medis meliputi rekam medis
poin a-e pada maksud
dan tujuan.
2 Kriteria pemulihan Bukti dalam rekam lembar kriteria Sudah dibuat dan Pekan 4 -
telah di gunakan dan medis tentang kriteria pemulihan diimplementasikan Juni
di dokumentasikan pemulihan (RM 16.B1)
untuk
mengidentifikasi
pasien yang sudah
pulih kembali dan
atau siap untuk di
transfer /di pulangkan
3 RS telah menerapkan Bukti penerapan lembar laporan Sudah dibuat dan Pekan 4 -
pemantauan pasien pemtauan pasien anastesi dan diimplementasikan Juni
selama dilakukan selama sedasi moderat catatan sedasi (RM 16 dan RM
pelayanan sedasi dan dalam oleh staf 16A)
moderat dan dalam anstesi
 oleh PPA yang
kompten dan di catat
dalam rekam medik.
PAB 4

1 Pengkajian pra Bukti dalam rekam Lembar asesmen Sudah dibuat dan Pekan 4 -
anestesi telah medis tentang pra anastesi diimplementasikan Juni
dilakukan untuk setiap pelaksanaan asesmen Lembar cppt (RM 9)
pasien yang akan di pra anestesi dengan
lakukan anastesi. konsep IAR oleh dokter
anestesi sesuai PPK
2 Pengkajian pra induksi Bukti dalam rekam Lembar asesmen Sudah dibuat dan Pekan 4 -
telah di lakukan secra medis tentang pra induksi diimplementasikan Juni
terpisah untuk pelaksanaan ( RM 14F)
mengevaluasi ulang pengkajian pra induksi
pasien segera dengan konsep IAR
sebelum induksi oleh dokter anestesi
anatesi sesuai PPK
3 Kedua pengkajian Bukti pengkajian pra Lembar cppt dan Sudah di sudah
tersebut telah di anastesi dan pra lembar asesmen implementasikan
lakukan oleh PPA yg induksi terisi lengkap pra induksi
kompten dan telah dan di tanda tangami
diberikan oleh PPA yg kompten
kewenangan klinis
didokumentasikan
dalam rekam medis
pasien.
PAB 5

1 RS telah menerapkan Bukti penerapan Regulasi Pedoman

pemberian informasi pemberian informasi pelayanan
kepada pasien dan kepada pasien dan anastesi
atau kelurga atau keluarga atau pihak yg
pihak yang akan memberikan
memberikan keputusan
keputusan ttg jenis,
resiko,manfaat,altern
atif dan analgesia
pasca tindkan sedasi
atau anastesi
2 Pemberian informasi Bukti dalam rekam Lembar inform Sudah di buat dan Sudah
dilakukan oleh dokter medis pemberian consent di implementasikan
spesialis anastesi dan informasi dilakukakn (RM 14B dan 14 B1)
di dokumentasikan oleh dokter anastesi
dalam formulir
persetujuan tindakan
anastesi/sedasi
 PAB 6

1 Frekuensi dan jenis Bukti tentang Regulasi Pedoman Ada, perlu revisi Pekan 2 juli
pemantauan selama pelaksanaan jenis pelayanan
tindakan anastesi dan pemantauan selama anastesi
pembedahan tindakan sedasi dan
didasarkan pada anstesi dan
status praanastesi pembedahan
pasien,anastesi yg di
gunakan,serta
proesedur
pembedahan yg di
lakukan
2 Pemantauan status Bukti dalam rekam Lembar laporan Sudah di buat dan Sudah
fisiologis pasien sesuai medis tentang anastesi di implementasikan
dengan panduan pemantauan status (RM 16)
praktik klinis (PPK) fisiologi pasien yg
dan menjalani anastesi
didokumentasikan
dalam rekam medis
pasien
PAB 6.1
1 RS telah menerapkan Bukti dala rekam medis Lembar catatan Sudah ada dan di Sudah
pemantauan pasien tentang pemantauan ruang pemulihan implementasikan
pasca anastesi baik di pasien pasca anstesi (RM 16B)
ruang intensif baik di runagan intensif
maupun di ruangan maupun di ruang
pemulihan dan di pemulihan
dokumentasikan dlm
rekam medis pasien.
2 Pasien di oindahkan Bukti dalam rekam Lembar kriteria Sudah ada dan sudah
dri unit pasca anastesi medis ttg pelaksanaan dan lembar serah diimplementasikan
sesuai dgn kriteria pemindahan pasien dri terima pasien (RM 16B1 dan RM
baku yg di tetapkan unit pasca anatsei pasca operasi 16B2)
3 Waktu di mulai dan di Bukti dalam rekam Lembar catatan Sudah ada dan Sudah
hentikannya proses medis tentang waktu di ruang pemulihan diimplementasikan
pemulihan di catat di mulai dan di dan kriteria (RM 16B dan 16 B1)
dlm rekam medis hentikanya proses
pasien. pemulihan
PAB 7
1
2
PAB 7.1

PAB 7.2
1
2
PAB 7.3
1
2
3
PAB 7.4
1
2
3