Askep

SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN SURABAYA
PROGRAM STUDI S1- KEPERAWATAN

Jl. MedokanSemampir Indah 27 Surabaya Tlp. 031- 5913372, Fax. 031-5939466
Email : stikesbykep@gmail.com website : www.stikes-sby.ac.id
BAB III
LAPORAN KEPERAWATAN
CONTOH KASUS
Tn. RA 56 tahun datang pada bulan Oktober 2010 ke rumah sakit dengan keluhan nyeri pada
leher tanpa diketahui penyebabnya. Nyeri ini dirasakan sejak 4 hari yang lalu disertai bengkak dan kulit
memerah pada daerah rahang bawah. Nyeri semakin hebat saat pasien menelan makanan. Nyeri
menyebabkan nafsu makan berkurang dan BB menurun 0,5 kg sejak klien merasa nyeri. Setelah
melakukan pemeriksaan di Rumah Sakit, pasien didiagnosa sialadenitis.
Pada pemeriksaan diperoleh Suhu : 38ºC, Nadi : 84 /menit,Tekanan Darah : 120/80 mmHg, RR : 25 /menit,
BB sekarang : 54,5 kg.
Tanggal MRS : 24 – 09 - 2017 Jam Masuk : 00.00 WIB

Tanggal pengkajian : 24 – 09 - 2017 No.RM : 142xxxx
Jam pengkajian : 09.00 WIB Diagnosa Masuk : peritonitis
Hari rawat ke :1
IDENTITAS
1. Nama : Tn. R
2. Umur : 56 tahun
3. TTL : 18 September 1954
4. Jenis kelamin : Laki - Laki
5. Alamat : Surabaya
6. Agama : Islam
7. Suku : Jawa
8. Pendidikan : SMP
9. Pekerjaan : Wirausaha
KELUHAN UTAMA
1. Pasien datang ke rumah sakit dengan keluhan rasa nyeri pada daerah leher tepatnya di
rahang bawah yang mengalami pembengkakan disertai kulit memerah dan demam.
RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG

Seorang pasien bernama Tn. RA datang pada bulan Oktober 2010 ke rumah sakit dengan keluhan nyeri
pada leher tanpa diketahui penyebabnya. Nyeri ini dirasakan sejak 4 hari yang lalu disertai bengkak dan
kulit memerah pada daerah rahang bawah. Nyeri semakin hebat saat pasien menelan makanan. Nyeri
menyebabkan nafsu makan berkurang dan BB menurun 0,5 kg sejak klien merasa nyeri. Setelah
melakukan pemeriksaan di Rumah Sakit, pasien didiagnosa sialadenitis.
RIWAYAT PENYAKIT DAHULU

Pernah dirawat : ya tidak kapan : diagnosa :
1. Riwayat penyakit menular ya tidak Jenis : Tidak ada
a. Riwayat kontrol : -
b. Riwayat penggunaan obat : -
2. Riwayat elergi :
a. Obat Ya Tidak Jenis :Tidak ada
b. Makanan Ya Tidak Jenis : Tidak ada
c. Lain-lain Ya Tidak Jenis : Tidak ada
3. Riwayat Operasi : Ya Tidak
4. Kapan : Tidak ada
5. Jenis Operasi : Tidak ada
6. Lain-lain :
Tidak ada
RIWAYAT PENYAKIT KELUARGA

Ya Tidak
- Jenis : Tidak ada
- Genogram :
NenekSaudaraperempuan
Kakek Saudara laki
Anakperempuan pasien anaklaki
PERILAKU YANG MEMPENGARUHI KESEHATAN

Perilaku sebelum sakit yang mempengaruhi kesehatan :
Alkohol Ya Tidak
Keterangan : Tidak ada
Merokok Ya Tidak KET: TIDAK ADA MASALAH
Ketearangan : Tidak ada
KEPERAWATAN
Obat Ya Tidak
Keterangan : Tidak ada
Olahraga ya Tidak
OBSERVASI DAN PEMERIKSAAN FISIK

1. Tanda-Tanda Vital
TD: 120/80 mmHg S : 38ºC. N: 84 /menit RR: 21 /menit
Kesadaran :
composmentis Apatis Samnolen Sopor Koma
2. Sistem pernafasan
a. RR : 21 /menit
b. Keluhan : Sesak Nyeri Waktu Nafas Orthopnea
Batuk Produkstif Tidak produktif
Sekret : Tidak ada konsistensi : Tidak ada
Warna : Tidak ada Bau : Tidak ada
c. Penggunaan otot bantu nafas :
Tidak ada
d. PCH : Ya Tidak
e. Irama nafas teratur tidak teratur
f. Friction Rub : Tidak ada
g. Pola nafas Dispnea Kusmaul Cheyne Stokes Biot

h. Suara Nafas Vasikuler Bronko Vesikuler
Tracheal Bronkhial
Ronki Wheezing Crackles
i. Alat bantu nafas ya tidak

Jenis Tidak ada FlowTidak adalpm
j. Penggunaan WSD : Tidak ada
- ;jenis : Tidak ada
- Jumlah cairan : Tidak ada
- Undulasi : Tidak ada
- Tekanan :Tidak ada
k. Obstruksi : Tidak Sebagian Total
l. Benda Asing : Tidak Padat Cair
Berupa :
Penggunaan Ventilator : Ya Tidak
Tracheostomy : Ya Tidak
Tidak ada
Lain-lain :
Tidak ada
KET: TIDAK ADA MASALAH
KEPERAWATAN
3. Sistem kardiovaskuler
a. TD : 110/80mmHg,NadiKarotis : Teraba TidakTeraba
Nadiperifer : Kuat Lemah TidakTeraba
Perdarahan :Tidak adacc LokasiTidak ada
b. HR : Tidak ada
c. Keluhan Nyeri Dada : ya Tidak
P : Tidak ada
Q : Tidak ada
R : Tidak ada
S : Tidak ada
T : Tidak ada
d. Irama jantung : reguler ireguler
e. Suara jantung : normal ( S1/ S2 tunggal ) mur-mur
gallop lain-lain .......
........................................................................................................
f. Ictus Cordis : Tak tampak
g. CRT : ≥3 detik
h. Akral : hangat kering merah basah Pucat
panas Dingin
i. Siklus perifer : Tidak ada
j. JVP : Tidak ada
k. CVR : Tidak ada
l. CTR : Tidak ada
m. ECG & interpresentasinya :
.Tidak ada
.
.
.
.
.
.
.
.
n. Obat jantung yang diberikan : .
.Tidak ada
. KET: TIDAK ADA
.
.
MASALAH
. KEPERAWATAN
4. Sistem persyarafan
a. S : 36,5 ˚C.
b. GCS : 4,5,6
c. Refleks fisiologis patella triceps biceps
d. Refleks patologis babinsky brudzinsky kernig
e. Keluhan pusing ya Tidak
P : Tidak ada
Q : Tidak ada
R : Tidak ada
S : Tidak ada
T : Tidak ada
f. Pemeriksaan saraf kranial :
N1: normal tidak Ket : Tidak ada
N 10 : normal tidak Ket : Tidak ada

N 11: normal tidak Ket : Tidak ada
N 12: normal tidak Ket : Tidak ada
g. Pupil anisokor isokor
h. Sclera anikterus ikterus
i. Konjunctiva ananemis anemis
j. Iris regular ireguler
k. Tanda PTIK MuntahProyektil NyeriKepalaHebat
l. Curigafraktur cervical
Jejasklavikula Battle Sign
Bloody rinorhoe Bloody Otorhoe
Brill Hematome
m. Tekanan Intra Kranial (ICP)Tidak ada
n. Obatneurologi yang diberikan (dosis) Tidak ada
o. Istirahat/ Tidur : 8 Jam/ Hari
p. IVD : Tidak ada
q. EVD : Tidak ada
r. ICP : Tidak ada
s. Lain-lain :
.Batas tegas, warna normal, retina blass (+), makula Reff , eksudat (-).
.
KET: TIDAK ADA
MASALAH
KEPERAWATAN
5. Sistem perkemihan
a. Keberdihan genetalia :Tidak ada
b. Sekret : Tidak ada
c. Ulkus :Tidak ada
d. Kebersihan meatus ureta : Tidak ada
e. Keluhan kencing
Bila ada, Jelaskan : Tidak ada
.
.
.
.
.
f. Kemampuan berkemih :
spontan alat bantu, sebutkan : ........................................................
Jenis :
Ukuran :
Hari Ke :
g. Produksi urine : -
Warna :-
Bau :-
h. Kandung kemih : Membesar ya tidak
i. Nyeri tekan ya tidak
j. Intake cairan oral : 2000 cc/ hari parenteral : 500 cc/hari
k. Balance cairan :
. input = output + iwl
.2500 = 200 + 37,5
.2500 = 237,5
. = + 2262,5
l. Lain-lain :
.Tidak ada
.
.
KET: TIDAK ADA MASALAH
KEPERAWATAN
6. Sistem pencernaan
a. TB : 147CM BB : 60 KG
b. IMT :- interpresentasi : -
c. LILA : -
d. Mulut : bersih kotor berbau

e. Membran Mukosa : lembab kering stomatitis
f. Tenggorokan :
sakit menelan kesulitan menelan
pembesaran tonsil nyeri tekan
g. Abdomen : tegang kembung ascites, Lingkar Abdomen………cm
h. Nyeri tekan : Ya tidak
i. Luka operasi : ada tidak
Tanggal operasi : Tidak ada
Jenis operasi : Tidak ada
Lokasi : Tidak ada
Keadaan : Tidak ada
Drain : ada tidak ada
- Jumlah : Tidak ada
- Warna : Tidak ada
j. Kondisi area insersi :Tidak ada
k. Paristaltik : 20 x/mnt
l. BAB : 1 x/mnt
m. Konsistensi : keras lunak cair lendir/ darah
n. Diet : padat lunak cair
o. Diet khusus :
.Diet G2100 extra puler
.
p. Nafsu makan : baik menurun frekuensi : 3 x/hari
q. Porsi makan : habis tidak keterangan : ½ porsi
r. Lain-lain :
Tidak ada
KET: TIDAK ADA

MASALAH KEPERAWATAN
7. Sistem penglihatan :
a. Pengkajian segmen anterior dan posterior
OS (Mata kanan) OD (Mata kiri)

1/300 PI BSA Visus 1/300 PI BSA
Spasme (-) Oedema(-) Palpebra Sapsme(-), Oedema(-)
CVI(-), PCVI(-) Conjuctiva CVI(-), PCVI(-)

Jernih Kornea Jernih
Dalam BMD Dalam
2 mm Pupil Bulat, VC (+) 3mm
Reguler Iris Reguler
Keruh Lensa Jernih

14,6 mmHg TIO 10,2 mmHg
b. Keluhan nyeri : ya tidak

P : Karena luka post operasi
Q :Sepertitertusuk-tusuk
R : Mata
S : 5 dari (0-10)
T :Semakinnyerisaatberaktivitas
c. Luka operasi : ada tidak
Tanggal operasi : 25-01-2017
Jenis operasi :
Lokasi : Mata
Keadaan : Tidak ada
d. Pemeriksaan penunjang lain : Tidak ada
e. Lain-lain :
.Tidak ada
.
. KET: ADA MASALAH
KEPERAWATAN
8. Sistem pendengaran
a. Pengkajian segmen anterior dan posterior
OD OS
Aurcicula
MAE
MEMBRANE
THYMPANI
RINNE
WEBER
SWABACH
b. Tes audimetri :
.Tidak ada
.
.
.
c. keluhan nyeri : ya tidak
P :Tidak ada
Q : Tidak ada
R : Tidak ada
S : Tidak ada
T : Tidak ada
d. luka operasi : ada tidak
tanggal operasi : Tidak ada
jeni operasi : Tidak ada
Lokasi : Tidak ada
Keadaan : Tidak ada
e. alat bantu dengar : Tidak ada
f. lain-lain : .Tidak ada
.
. KET: TIDAK ADA
. MASALAH
KEPERAWATAN
9. sistem muskuloskeletal
a. pergerakan sendi : bebas terbatas
b. kekuatan otot :
55
55
c. kelainan ekstremitas : ya tidak

d. kelainan tulang belakang : ya tidak
frankel : Tidak ada
e. fraktur : ya tidak
f. traksi : ya tidak
- jenis :Tidak ada
- beban : Tidak ada
- lama pemasangan :Tidak ada
g. penggunaan spalk/ gips : ya tidak
h. keluhan nyeri : ya tidak
P:-
Q:-
R: -
S :-
T:-
i. sirkulasi perifer : Tidak ada
j. kompartement syndrome : ya tidak
k. kulit : ikterik sianosis kemerahan hiperpigmentasi
l. turgor : baik kurang jelek
m. luka operasi : ada tidak
tanggal operasi : Tidak ada
jenis operasi : Tidak ada
lokasi : Tidak ada
keadaan : Tidak ada
drain : Tidak ada
- jumlah : Tidak ada
- warna : Tidak ada
- kondisi area sekitar insersi : Tidak ada
n. ROM : Tidak ada
o. POD : Tidak ada
p. Cardinal Sign : Tidak ada
q. Lain-lain:.
.Tidak ada
. KET: TIDAK ADA
. MASALAH
KEPERAWATAN
10. Sistem integumen
a. Penilaian rasio dekubitus :
ASPEK YANG KRITERIA PENILAIAN Nilai
DI NILAI 1 2 3 4
PERSEPSI Terbatasnya Sangat Keterbatasan Tidak ada
SENSORI sepenuhnya terbatas ringan gangguan
KELEMBAPAN Terus Sangat Kadang- Jarang basah
menerus lembab kadang basah
basah
AKTIVITAS bedfast Chairfast Kadang2 Lebih sering
jalan jalan
MOBILISASI Immobile Sangat Keterbatasan Tidak ada
sepenuhnya terbatas ringan keterbatasan
NUTRISI Sangat buruk Kemungkinan Adekuat Sangat baik
tidak adekuat
GESEKAN & Bermasalah Potensial Tidak
PERGERAKAN bermasalah menimbulkan
masalah
NOTE : pasien dengan nilai total < 16 maka dapat dikatakan TOTAL
bahwa pasien beresiko mengalami dekubitus (pressure ulcers). (15 NILAI
or 16 = low risk 13 or 14 moderate risk 12 or less = high risk)
b. Warna :-
c. Petting edema : / - grade : Tidak ada
d. Ekskoriasis : ya tidak
e. Psoriasis : ya tidak
f. Pruritus : ya tidak
g. Urtikaria : ya tidak
h. Lain-lain : Tidak ada
11. SISTEM ENDOKRINE

a. Pembesaran tyroid : ya tidak
b. Pembesaran kelenjar getah bening : ya tidak
c. Hipoglikemia ya tidak
d. Hiperglikemia ya tidak
e. Kondisi kaki DM :
- Luka gangren : ya tidak
Jenis : Tidak ada
Lama luka :
Warna :
Luas luka :
Kedalaman :
Kulit kaki :
Kuku kaki :
Telapak kaki :
Jari kaki :
Infeksi : ya tidak
Riwayat luka sebelumnya : ya tidak
Jika ya :
- Tahun :
- Jenis luka :
- Lokasi :
Riwayat amputasi sebelumnya : ya tidak
Jika ya : Tidak ada
- Tahun : Tidak ada
- Lokasi : Tidak ada
f. ABI : Tidak ada
g. Lain-lain :
.Tidak ada
. KET: TIDAK ADA
MASALAH
KEPERAWATAN
PENGKAJIAN PSIKOSOSIAL
a. Persepsi klien terhadap penyakitnya :
. Pasien tampak murung terhadap penyakitnya
.Pasiencemasdantakutakanpenyakitnya
.
.
b. Ekspresi klien terhadap penyakitnya
murung/ diam gelisah tegang marah/ menangsis
c. Reaksi saat interaksi kooperatif tidak kooperatif curiga
d. Gangguan konsep diri : -
.Ada
.
.
e. Lain-lain :
.Tidak ada
. KET: ADA MASALAH
KEPERAWATAN
PERSONAL HYGIENE & KEBIASAAN

a. Kebersihan diri : Tidak ada
b. Kemampuan klien dalam pemenuhan kebutuhan :
- Mandi : dibantu seluruhnya dibantu sebagian mandiri
- Ganti pakainan : dibantu seluruhnya dibantu sebagian mandiri
- Keramas : dibantu seluruhnya dibantu sebagian mandiri
- Sikat gigi : dibantu seluruhnya dibantu sebagian mandiri
- Memotong kuku : dibantu seluruhnya dibantu sebagian mandiri
- Berhias : dibantu seluruhnya dibantu sebagian mandiri
- Makan : dibantu seluruhnya dibantu sebagian mandiri
PENGKAJIAN SPIRITUAL
a. Kebiasaan beribadah
- Sebelum sakit : sering kadang-kadang tidak pernah
- Selama sakit : sering kadang-kadang tidak pernah
b. Bantuan yang diperlukan klien untuk memenuhi kebutuhan beribadah :
.Pasien tidak pernah beribadah saat sakit
...
PEMERIKSAAN PENUNJANG (laboratorium, Radiologi, EKG, USG, dll)
Tidakterkaji
TERAPI : -
DATA PENUNJANG LAIN :

Pada pemeriksaan visus diperoleh mata kanan 1/300 PI BSA dan mata kiri 1/300 PI BSA
TINDAKAN OPERASI : ADA
Surabaya, ............../........ 20........
(.................................................)
ANALISA DATA
TANGGAL DATA ETIOLOGI MASALAH

14-03-2017 DS: Gangguan sekresi saliva
Penghentian/Penurunan
09.00WIB Nyeri
 Nyeri menelan pada rahang bawah aliran saliva
(kelenjar submandibula)
 Nyeri muncul saat mengunyah
makanan
DO:
 Berkurangnya sekresi kelenjar

saliva
 Didapatkan nyeri pada skala 6
14-03-2017 DS: Infeksi oleh Staphylococcus

aureus, Stertococcus Risiko Infeksi
12.00 WIB viridiansatau pneumococcus
 Ada pembengkakan Gangguan sekresi saliva
Penghentian/Penurunan
DO: aliran saliva
Pengentalan/Penumpukan
 Inflamasi pada kelenjar saliva
submandibula Peradangan
DS: Gangguan sekresi saliva Nutrisi kurang dari

Penurunan aliran saliva kebutuhan tubuh
 Tidak nafsu makan Nyeri saat menelan

 Tidak mengkonsumsi makanan
yang terlalu kasar
 Badan lemas karena kurang energi
DO:
 BB menurun 0,5 kg dari berat awal

menjadi 54,5 kg dalam 4 hari
 BB awal = 55 kg
 BB normal sesuai tinggi seharusnya
= 55,8 kg
DS: Gangguan sekresi saliva Hipertermi

Penurunan aliran saliva
 Demam Pengentalan saliva
Inflamasi
Pembengkakan
Demam
DAFTAR DIAGNOSA KEPERAWATAN
TANGGAL : 14 Januari 2017
1. Nyeri berhubungan dengan penurunan sekresi saliva.

2. Risiko infeksi berhubungan dengan adanya penumpukan bakteri.
3. Nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan ketidakmampuan menelan.
4. Hipertermi berhubungan dengan peradangan akibat infeksi virus.
RENCANA INTERVENSI
HARI/ WAKTU DIGNOSA TUJUAN DAN KRITERIA HASIL INTERVENSI RASIONAL
TANGGAL KEPERAWATAN
14-03-2017 09.00WIB Nyeri berhubungan Tujuan : 1. Kolaborasi  Menghilangkan rasa nyeri

dengan penurunan Berikan obat analgesic
mengatasi rasa nyeri  Makanan dengan konsistensi
sekresi saliva.
2. Mandiri makanan yang tinggi dapat
Kriteria Hasil: Identifikasi dan batasi mengrangi rasa nyeri saat
makanan yang menimbulkan menelan
Setelah dilakukan tindakan 1x24 jam:  Meningkatkan produksi saliva
ketidak-nyamanan, misalnya
1. Produksi saliva kembali normal makan yang terlalu keras atau
2. Nyeri berkurang ditandai dengan:
susah dikunyah
3. Penurunan skala nyeri dari 6 menjadi 2
4. RR kembali normal = 20x/menit 3. Mandiri
Berikan klien permen karet
dan ajarkan untuk mengunyah
14-03-2017 10.00 WIB Infeksi berhubungan Tujuan : 1. Kolaborasi  Menurunkan kolonisasi bakteri
dengan adanya Berikan obat antibiotic dan mencegah infeksi
penumpukan bakteri. mencegah dan menghambat penyebaran infeksi.
sesuai indikasi  Menegetahui jumlah leukosit

Kriteria Hasil: 2. Kolaborasi  Mencegah bakteri berkembang
Periksa darah lengkap pasien
biak akibat kurangnya kebersihan
 Infeksi teratasi 3. Mandiri
Ajarkan pada pasien tentang rongga mulut/oral hygiene.
 Tidak ada inflamasi ditandai dengan tidak
ada warna merah pada bagian luar oral hygiene
submandibula atau rahang bawah.
 Bakteri mati
 Leukosit kembali normal: 8.000 sel/mm3
nutrisi kurang Tujuan : 1. Kolaborasi  Kebutuhan nutrisi klien kembali

dari kebutuhan Berikan terapi nutrisi. Lakukan terpenuhi.
tubuh Memenuhi kebutuhan nutrisi tubuh diet TKTP (tinggi kolesterol,  Memberikan variasi menu pada
berhubungan Kriteria Hasil : tinggi protein). Diet lunak dan klien sehingga nafsu makan klien
dengan mengkonsumsi makanan yang meningkat.
ketidakmampu tidak merangsang.
an menelan 1. Kebutuhan metabolismme tubuh terpenuhi 2. Mandiri
2. Pasien tidak lagi terlihat lemah Buat pilihan menu dan ijinkan
3. Nutrisi terpenuhi klien untuk memilih sebanyak
4. BB kembali seperti awal: 55 kg mungkin.
Hipertermi Tujuan : 1. Kolaborasi  Demam dapat diatasi (suhu tubuh

berhubungan dengan Berikan obat penurun panas. kembali normal).
peradangan akibat Mengatasi masalah peningkatan suhu tubuh untuk 2. Mandiri  Melancarkan aliran pembuluh
infeksi virus. mencegah penyebaran infeksi akibat virus. Berikan kompres hangat. darah dan menjadikan suhu tubuh
Kriteria Hasil : 3. Mandiri kembali normal.
Anjurkan banyak minum bila  Mencegah dehidrasi akibat
1. Badan tidak menggigil tidak ada kontraindikasi. kekurangan cairan yang dapat
2. Suhu tubuh kembali normal 37°C 4. Mandiri meningkatkan suhu tubuh akibat
Anjurkan klien untuk bedrest infeksi.
total.  Memulihkan kondisi tubuh dengan
mencegah adanya peningkatan
suhu tubuh serta mengembalikan
pada suhu tubuh normal.
IMPLEMENTASI DAN EVALUASI
Hari / DIAGNOSA IMPLEMENTASI EVALUASI

Tanggal
14-03-2017 Nyeri berhubungan dengan penurunan 1. mengkolaborasi S: Pasien mengatakan nyeri berkurang
sekresi saliva. Berikan obat analgesic
13.00WIB O:TTV:
2. Mandiri
mengidentifikasi dan batasi makanan yang menimbulkan  TD: 110/60
ketidak-nyamanan, misalnya makan yang terlalu keras atau  S: 36 c
susah dikunyah  N: 90x/menit
3. Mandiri
memberikan klien permen karet dan ajarkan untuk mengunyah  RR: 16x/menit
A: Masalah belum teratasi
P:Intervensi dilanjutkan
14-03-2017 Infeksi berhubungan dengan adanya 1.kolaborasi S:
penumpukan bakteri. memberikan obat antibiotic sesuai indikasi
15.00WIB O:TTV:
2. Kolaborasi
memeriksa darah lengkap pasien  TD: 120/70 MmHg
3. Mandiri
mengajarkan pada pasien tentang oral hygiene  S: 36 c
 N: 90x/menit
 RR: 16x/menit
A:Masalah sudah teratasi
P:Intervensi diberhentikan, pasien pulang
nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh 1. Kolaborasi S: Kebutuhan nutrisi klien kembali terpenuhi.
berhubungan dengan ketidakmampuan meberikan terapi nutrisi. O:TTV:
menelan Lakukan diet TKTP (tinggi kolesterol, tinggi protein). Diet
lunak dan mengkonsumsi makanan yang tidak merangsang.  TD: 110/60

2. Mandiri
membuat pilihan menu dan ijinkan klien untuk memilih  S: 36 c
sebanyak mungkin.
 N: 90x/menit
 RR: 16x/menit
Hipertermi berhubungan dengan 1. Kolaborasi S: Demam dapat diatasi (suhu tubuh kembali normal).
peradangan akibat infeksi virus. Berikan obat penurun panas.
2. Mandiri O:TTV:
Berikan kompres hangat.  TD: 110/60
3. Mandiri
Anjurkan banyak minum bila tidak ada kontraindikasi.  S: 36 c
4. Mandiri
Anjurkan klien untuk bedrest total.  N: 90x/menit
 RR: 16x/menit

Askep

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Judul Asli

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

Askep

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN SURABAYA

PROGRAM STUDI S1- KEPERAWATAN

Tanggal MRS : 24 – 09 - 2017 Jam Masuk : 00.00 WIB

RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG

RIWAYAT PENYAKIT DAHULU

RIWAYAT PENYAKIT KELUARGA

Anakperempuan pasien anaklaki

PERILAKU YANG MEMPENGARUHI KESEHATAN

OBSERVASI DAN PEMERIKSAAN FISIK

g. Pola nafas Dispnea Kusmaul Cheyne Stokes Biot

i. Alat bantu nafas ya tidak

N 10 : normal tidak Ket : Tidak ada

d. Mulut : bersih kotor berbau

KET: TIDAK ADA

a. Pengkajian segmen anterior dan posterior

OS (Mata kanan) OD (Mata kiri)

Spasme (-) Oedema(-) Palpebra Sapsme(-), Oedema(-)

CVI(-), PCVI(-) Conjuctiva CVI(-), PCVI(-)

Dalam BMD Dalam

2 mm Pupil Bulat, VC (+) 3mm

Reguler Iris Reguler

Keruh Lensa Jernih

b. Keluhan nyeri : ya tidak

a. Pengkajian segmen anterior dan posterior

c. kelainan ekstremitas : ya tidak

c. Petting edema : / - grade : Tidak ada

h. Lain-lain : Tidak ada

11. SISTEM ENDOKRINE

PERSONAL HYGIENE & KEBIASAAN

DATA PENUNJANG LAIN :

TINDAKAN OPERASI : ADA

Surabaya, ............../........ 20........

TANGGAL DATA ETIOLOGI MASALAH

 Berkurangnya sekresi kelenjar

14-03-2017 DS: Infeksi oleh Staphylococcus

DS: Gangguan sekresi saliva Nutrisi kurang dari

 BB menurun 0,5 kg dari berat awal

DS: Gangguan sekresi saliva Hipertermi

DAFTAR DIAGNOSA KEPERAWATAN

TANGGAL : 14 Januari 2017

1. Nyeri berhubungan dengan penurunan sekresi saliva.

HARI/ WAKTU DIGNOSA TUJUAN DAN KRITERIA HASIL INTERVENSI RASIONAL

14-03-2017 09.00WIB Nyeri berhubungan Tujuan : 1. Kolaborasi  Menghilangkan rasa nyeri

 Leukosit kembali normal: 8.000 sel/mm3

nutrisi kurang Tujuan : 1. Kolaborasi  Kebutuhan nutrisi klien kembali

Hipertermi Tujuan : 1. Kolaborasi  Demam dapat diatasi (suhu tubuh

IMPLEMENTASI DAN EVALUASI

Hari / DIAGNOSA IMPLEMENTASI EVALUASI

lunak dan mengkonsumsi makanan yang tidak merangsang.  TD: 110/60

Anda mungkin juga menyukai