KOP SURAT

SURAT KETERANGAN HOME VISIT

NO: …………/I04.12.BP/……/SMK.KN/2023

Yang bertanda tangan di bawah ini atas nama Wali Kelas………………………………………….SMK ……………. Kecamatan
…………………………. Kabupaten ………………………….., dengan ini menerangkan bahwa:
Nama Siswa : ……………………………………………………………………………..
Kelas/Progli : ………………………………………………………………………………
Alamat : ……………………………………………………………………………….

Dikarenakan ada beberapa permasalahan Antara Guru dengan Orangtua Peserta Didik, maka kami perlu
mengunjungi siswa ke tempat tinggalnya.
Demikian surat keterangan ini, untuk dipergunakan sebagaimana mestinya

Mojoagung, ……………………………2023

Mengetahui,
Kepala Sekolah Wali Kelas

SRI MARTINI, S. Pd ………………………………………

BUKTI HOME VISIT

Nama Siswa : ………………………………………………………………………………

Nama Orang Tua/Wali : ………………………………………………………………………………
Keterangan : ……………………………………………………………………………….

Orang Tua/Wali Wali Kelas

………………………………………… ……………………………………..
KOP SURAT