PEMERINTAH KABUPATEN SAMBAS

DINAS KESEHATAN PUSKESMAS

SELAKAU
Jalan Sungai Nyirih Kecamatan Selakau Kode Pos 79452
Telepon 08115710024 Email. Puskesmasselakau@yahoo.com
Website. www.selakauhc.wordpress.com

No. RM

RINGKASAN MASUK DAN KELUAR PASIEN RAWAT INAP Ruang :

Nama : No. Identitas :

Jenis Kelamin : Laki-laki/ Perempuan No. BPJS :

Tempat tanggal, lahir : Alamat :

Kepala Keluarga :

Agama :

Pekerjaan dan pendidikan : Penanggung Jawab :

Nama Keluarga / Saudara : No Telepon :

Telepon/ HP : Alamat :
Alamat :
Perokok Cara Masuk Kasus Polisi Tanggal Masuk : Tanggal Keluar :
Ya Tidak UGD Rawat Jalan Datang Sendiri
KLL Jam : Jam :
Diagnosa Saat Masuk :

Diagnosa Utama : Kode :

Diagnosa Lain :

Komplikasi :

Infeksi Nosokomial : Ada/Tidak

Riwayat Imunisasi
: BCG DPT POLIO CAMPAK Hb TT DT
Mati < 24
Mati > dari 24 Jam
Keadaan Keluar : Sembuh Membaik Belum Sembuh Jam

Cara Keluar : Diizinkan Pulang Paksa Dirujuk Pindah RS Lari

Tanda tangan :
Jika Pulang Paksa

Nama :

Dokter Yang Merawat : TTD

Dokter Pertanggung : TTD

Jawab

NO:001/06.RM/001/REK/I/2019