PEMERINTAH KABUPATEN SAMBAS

DINAS KESEHATAN PUSKESMAS

SELAKAU
Jalan Sungai Nyirih Kecamatan Selakau Kode Pos 79452
Telepon 08115710024 Email. Puskesmasselakau@yahoo.com
Website. www.selakauhc.wordpress.com

No. RM

LAPORAN PERSALINAN
Nama :
Tanggal Lahir/Umur :
Alamat :

1) Penolong : Dokter/Bidan……………………………………………………….,Cara Persalinan:………………………………………………..

Lama Persalinan………………………………… Jam
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….
2) Keadaan Ibu Pasca Persalinan

Keadaan Umum :………………………………………………... Tekanan Darah :……………….mmHg

Pernapasan :………………x/menit Nadi :………………x/menit
Berat Placenta :
Kontraksi Uterus : Panjang Tali Pusat :……………………….cm
Placenta Lahir Spontan/Manual Tinggi Fundus
Lengkap/Tidak Lengkap Uteri :………………………………………………

Perdarahan
selama persalinan :……………………………..CC

3) Keadaan Bayi

Tanggal Lahir………………………. Jam……………………..WIB Hidup/Mati/Maserasi

Berat Badan :……………………gram Panjang Badan :…………………….cm Jenis Kelamin Laki-laki/Perempuan

Lingkar Kepala :…………………...cm Kelainan Kongenital :……………………………………………………………………………..

Untuk Bayi lahir hidup kemudian meninggal:……………………………..menit post partum

Untuk bayi mati: sebab Kelahiran Mati :…………………………………………………………………………………………………

NILAI APGAR
0 1 2 Nilai APGAR 1 Menit 5 Menit 10 Menit
Denyut
Tidak ada <100 >100
Jantung
Menangis Usaha
Tidak ada Tak teratur
Kuat Bernafas
Lemah Fleksi sedikit Gerak aktif Tonus Otot
Tidak ada Meringis Menangis Peka rangsang

Merah jambu, Merah

Biru/Putih Wrna kulit
ujung-ujung biru jambu

Total Skor
NO:000/06.RM/016/REK/1/2019
Asfiksia : Tidak/sedang/berat
Resusitasi :
- O2 facemask (6 liter/menit) :………………..menit s/d…………………… menit sesudah lahir
- Pompa Udara Berulang (VTP) :………………..menit s/d…………………… menit sesudah lahir
- Intubasi endotracheal :………………..menit s/d…………………… menit sesudah lahir
- Pemberian Obat obatan :……………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………….
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………….
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………….
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………….
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………….
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………….
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………….
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………….
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………….

Selakau,……………………………………20…

Tim Bidan Penolong Persalinan

(……………………………………………………….)

Dokter Penanggugjawab

(……………………………………………………….) (……………………………………………………….)

NO: 000/06.RM/016/REK/I/2019