#1 - Form Pelaporan Manual Promkes Dan PM Kabkota Edit 23621
#1 - Form Pelaporan Manual Promkes Dan PM Kabkota Edit 23621
LAPORAN KABUPATEN/KOTA
INDIKATOR PERSENTASE KABUPATEN/KOTA YANG MENERAPKAN KEBIJAKAN GERMAS
Tahun : XXXX
Nama Provinsi : YYYY
Nama Kab/Kota : ZZZZ
Dokumentasi
Bentuk/Jenis Kebijakan Kebijakan (pdf)
(Perda/Perbup-Perwali/Kep Waktu Terbit Pejabat
No Kab/Kota Judul Kebijakan Nomor Kebijakan Ruang Lingkup Kebijakan dilampirkan (0 =
Bupati-Walikota/Intruksi Bupati- Kebijakan Penandatangan
1 2 3
Walikota/SE Bupati-Walikota) 4 5 6 7 8 BELUM DILAMPIRKAN,
9 1=
SUDAH DILAMPIRKAN)
1 ZZZZ Peraturan Walikota Gerakan Masyarakat Hidup Sehat No. 1234/Perwali/ 16 Desember 2017 Walikota ZZZZ Kegiatan Germas di OPD 1
(Perwali) (Germas) Tahun 20017
Keputusan Walikota Forum Germas Kota ZZZZ No. 5678/Kepwali/ 20 Januari 2018 Walikota ZZZZ Nama Anggota Forum 1
Tahun 20018 Germas di Kota ZZZZ
dst
LAPORAN KABUPATEN/KOTA
INDIKATOR PERSENTASE KABUPATEN/KOTA YANG MENERAPKAN KEBIJAKAN GERMAS
Tahun : XXXX
Nama Provinsi : YYYY
Nama Kab/Kota : ZZZZ
Waktu Pelaksanaaan
Kegiatan
Penggerakan Mendukung 5 Klaster Dokumentasi
Dokumentasi Surat
Keputusan Masyarakat Germas (Edukasi dan Perilaku Kegiatan
Kegiatan Sehat, Aktivitas Fisik, Pangan Penggerakan
Nama Surat Keputusan Gerakan/Forum (pdf) Lintas Sektor yang terlibat dalam
No Kab/Kota Penggerakan Sehat dan Perbaikan Gizi, Deteksi Masyarakat (pdf)
Tim Gerakan/Forum dilampirkan Kegiatan Penggerakan Masyarakat
Masyarakat Dini Penyakit dan Kesehatan dilampirkan
(0 = BELUM Lingkungan) (0 = BELUM
DILAMPIRKAN, 1 = SUDAH (0 = BELUM
MENDUKUNG 5 KLASTER, 1 = DILAMPIRKAN, 1 = SUDAH
DILAMPIRKAN) SUDAH MENDUKUNG 5 KLASTER) DILAMPIRKAN)
1 2 3 4 5 6 7 8 9
1 ZZZZ Gerakan ke-1 SK Gerakan Bumi Bersih 1 25 Februari XXXX 1 Bappeda, Dinas Lingkungan Hidup,
dan Sehat di Kab ZZZZ Dinas Pendidikan (termasuk Sekolah),
dalam rangka Hari Bumi Dinas PUPR, Dinas Kesehatan
Tahun XXXX (termasuk Puskesmas), BPJS
Kesehatan, Dunia Usaha, dll
Gerakan ke-2 SK Hari Pangan Sedunia di 1 20 Juni XXXX 1 Bappeda, Dinas Pertanian, Dinas
Kab ZZZZ Tahun XXXX Kelautan dan Perikanan, Dinas
Pendidikan (termasuk Sekolah), Dinas
Kesehatan (termasuk Puskesmas), BPJS
Kesehatan, Dunia Usaha, dll
Gerakan ke-3 SK Peringatan Hari Jadi 1 15 September XXXX 1 Bappeda, Dinas Lingkungan Hidup,
Kab ZZZZ Tahun XXXX Dinas Pendidikan (termasuk Sekolah),
Dinas PUPR, Dinas Pertanian, Dinas
Kelautan dan Perikanan, Dinas
Kesehatan (termasuk Puskesmas), BPJS
Kesehatan, BPJS Ketenagakerjaan, PT.
Pegadaian, Dunia Usaha, dll
dst
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
Jan
TOGA, Penanggulangan penyakit atau kegiatan tambahan kesehatan lain sesuai dengan kebutuhan dan kesepakatan masyarakat, Jika Ya diisi = 1 dan Jika Tidak Diisi = 0
Kolom 13 : Diisi Jenis, Jumlah dan Kondisi alat pemantauan Pertumbuhan dan perkembangan yang dimiliki Posyandu
Kolom 14 : Diisi Ya atau Tidak Posyandu melakukan sekurang-kurangnya 1 kegiatan pengembangan seperti kesehatan remaja, kesehatan usia kerja, kesehatan lanjut usia,
KRITERIA 3 :
Cakupan minimal 50% sasaran posyandu mendapatkan masing-masing layanan KIA, Gizi, Imunisasi dan KB di Posyandu, puskesmas atau fasilitas kesehatan lainnya
11
12 13
November Desember
Alat
Memenuhi
kriteria jika Alat Ukur Alat ukur Kondisi
setiap bulan Timbang Tinggi Perkemban (tulis :
Berat Badan Badan (1 gan (1 = baik
Ya/ Tidak Cakupan Ya/ Tidak Cakupan Ya/ Tidak (selama 12
bulan) terisi Ya (1 = ada, = ada, ada, 0=tdk atau
0=tdk ada) 0=tdk ada) rusak)
atau 1 ada)
Angka 1 jika Angka 1 jika Angka 1 jika
cakupan ≥50%, KIA = ….% Gizi (D/S) =…..% Imunisasi=…....% cakupan ≥50%, KIA = ….% Gizi (D/S) =…..% Imunisasi=…....% cakupan ≥50%,
angka 0 jika KB = …...% angka 0 jika KB = …...% angka 0 jika
cakupan <50% cakupan <50% cakupan <50%
1 100 1 100 1 100 1 100 1 1 100 1 100 1 100 1 100 1 1 0 1 1 1 baik
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
TERIA 4 : KRITERIA 5: POSYANDU AKTIF
emantauan pertumbuhan dan Posyandu melakukan sekurang-kurangnya 1 (jika semua kriteria
mbang berat badan dan tinggi badan kegiatan pengembangan seperti kesehatan remaja, terpenuhi)
ur perkembangan kesehatan usia kerja, kesehatan lanjut usia, TOGA,
Penanggulangan penyakit atau kegiatan tambahan
kesehatan lain sesuai dengan kebutuhan dan
kesepakatan masyarakat
14 15 16 17
1 Posyandu Lansia 1 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
Jumlah
Angka Posyandu
1 Jika total Aktif 0
Posyandu Aktif >80%
berarti Kab/Kota
memenuhi kriteria
%posyandu aktif #VALUE! (Jumlah posyandu aktif/jumlah posyandu yang ada)x 100%
indikator Posyandu Aktif,
Angka 0 jika kurang dari
80% #VALUE!
LAPORAN KABUPATEN/KOTA
INDIKATOR PRESENTASE KAB/KOTA MELAKSANAKAN PEMBINAAN POSYANDU AKTIF
TRIWULAN I TA 2021
Provinsi :
KAB/KOTA :
INDIKATOR :
KAB/KOTA
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12
0 0.00% 0
Tahun : xxxx
Nama Provinsi : xxxx
Nama Kab/Kota : xxxx
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15
Tahun : xxxx
Nama Provinsi : xxxx
Nama Kab/Kota : xxxx
Jumlah Sasaran Jumlah Petugas Kesehatan Puskesmas yang Telah Dilatih/Diorientasi KAP
Jumlah Sasaran
No Kab/Kota Puskesmas Petugas Kesehatan Puskesmas Kader yang akan Jumlah Kader yang Telah
yang akan Dilatih/Diorientasi Dilatih/Diorientasi KAP Dilatih/Diorientasi KAP
KAP Bidan Perawat Gizi Promkes Sanitasi/Kesling
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11
1 zzzz zzzz 50 10 5 5 5 5 50 25
xxxx 45 7 5 5 5 5 35 25
LOKUS KEGIATAN IMPLEMENTASI KOMUNIKASI ANTAR PRIBADI OLEH PETUGAS KESEHATAN (BIDAN, PERAWAT, GIZI, 70% DESA
DESA/KELURAHAN
NO KAB/KOTA KECAMATAN STUNTING PROMKES, SANITASI) ATAU KADER REKAPITULASI MELAKUKAN KAP
TAHUN LANGKAH 4 STBM/ KELAS IBU KELAS IBU PLA KUNJUNGAN PENYULUHAN (1 = Ya; 0 =Tidak)
NAMA STATUS KONSELING
POSYANDU PEMICUAN HAMIL BALITA MALARIA RUMAH KELOMPOK
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16