Scribd Logo
Unggah

Selamat datang di Scribd!

  • Ceklist Persiapan Pasien Rujukan

    Diunggah oleh

    cecep
    3 tayangan1 halaman

    Hak Cipta

    © © All Rights Reserved

    Format Tersedia

    DOC, PDF, TXT atau baca online dari Scribd

    Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

    Apakah konten ini tidak pantas?

    Laporkan Dokumen Ini

    Hak Cipta:

    © All Rights Reserved
    Unduh sebagai DOC, PDF, TXT atau baca online dari Scribd
    Tandai sebagai konten tidak pantas
    3 tayangan1 halaman

    Ceklist Persiapan Pasien Rujukan

    Diunggah oleh

    cecep

    Hak Cipta:

    © All Rights Reserved
    Unduh sebagai DOC, PDF, TXT atau baca online dari Scribd
    Tandai sebagai konten tidak pantas
    dari 1

    PEMERINTAH KABUPATEN PANDEGLANG

    DINAS KESEHATAN
    UPT PUSKESMAS BOJONG
    Jl Saketi Malingping Km.10 Bojong-Pandeglang 42274 email : puskesmas.bojong@gmail.com

    CEK LIST PERSIAPAN PASIEN RUJUKAN

    NAMA :
    TANGGAL LAHIR/UMUR :
    ALAMAT :

    KELENGKAPAN CEKLIS
    NO RUJUKAN ADA TIDAK ADA
    1 Transportasi Rujukan
    Sebutkan . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
    2 Petugas Yang Mendampingi Berkompeten
    Sebutkan . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
    3 Keluarga yang mendampingi
    4 Surat persetujuan rujukan
    5 Form rujukan + resume
    6 Menghubungi RS tujuan
    7 Jaminan/asuransi kesehatan
    Sebutkan . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

    9 Obat-obatan :
    I.V line . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
    O2 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
    Lain-lain . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

    Pandeglang, 2022

    Ditetapkan Ttd
    di : Petugas
    Bojong
    Pada tanggal : 1 Januari 2021

    KEPALA UPT PUSKESMAS BOJONG,


    (……………………………….)

    ITA ROSIAWATI,S.Tr.Keb
    NIP.19810212003122004

    Anda mungkin juga menyukai