Kedeputian Wilayah KEDEPUTIAN WILAYAH VII

Kantor Cabang BOJONEGORO

Surat Rujukan FKTP

No. Rujukan : 020200010323P000062

*020200010323P000062*
FKTP : POSKES 05.10.09
BOJONEGORO(02020001)
Kabupaten / Kota :
KAB. BOJONEGORO(0202)

Kepada Yth. TS Dokter : PENYAKIT DALAM

Di : RSUD SUMBERREJO

Mohon pemeriksaan dan penangan lebih lanjut pasien :

Nama : SURYO SUPRAYITNO Umur : 46 Tahun : 03-Oct-1976

No. Kartu BPJS : 0001105380281 Utama/Tanggunan

Status : 1 L (L / P)
Diagnosa : Hypertension secondary to endocrine
disorders (I15.2)
Catatan :

Telah diberikan :

Atas bantuannya, diucapkan terima kasih Salam sejawat,

24 March 2023
Tgl. Rencana Berkunjung : 25-Mar-2023

Jadwal Praktek : Sabtu : 07:00 - 11:00

mirna ayu
Surat rujukan berlaku 1[satu] kali kunjungan, berlaku sampai dengan : 21-Jun-2023

SURAT RUJUKAN BALIK

Teman sejawat Yth.

Mohon kontrol selanjutnya penderita :

Nama : SURYO SUPRAYITNO

Diagnosa : .....................................................................................................................................

Terapi : .....................................................................................................................................

Tindak lanjut yang dianjurkan

Pengobatan dengan obat- obatan : Perlu rawat inap

................................................................................... Konsultasi selesai

Kontrol kembali ke RS tanggal : ................................

................................tgl........................................
Lain-lain : ...................................................................

Dokter RS,

(.....................................................)