PEMERINTAH KABUPATEN HULU SUNGAI UTARA

DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS SUNGAI TURAK
JL. Majakalait RT. 02 No. 03 Sungai Turak Kec. Amuntai Utara 71471

SURAT PENGANTAR
No : 800 / / TU PKM-ST / XII / 2022

Pengiriman surat oleh yang bertanda tangan dibawah ini, Kepala UPT
Puskesmas Sungai Turak Kecamatan Amuntai Utara Kabupaten Hulu Sungai Utara.

Kepada Yth.
Plt. Kepala Dinas Kesehatan
Kabupaten Hulu Sungai Utara
Di –
Amuntai

No Jenis surat yang dikirim Banyaknya Keterangan

Usulan Cuti Alasan Penting an. 1 (satu) berkas Bersama ini

disampaikan untuk
1. dr. H. Agus Fidliansyah
dapat diteruskan
NIP. 19720801 200212 1 006

Sungai Turak, 16 Desember 2022

Pimpinan UPT Puskesmas Sungai Turak

Kecamatan Amuntai Utara

H. Agus Salim, S.Kep

NIP. 19730819 199602 1 002
.

PEMERINTAH KABUPATEN HULU SUNGAI UTARA

DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS SUNGAI TURAK
JL. Majakalait RT. 02 No. 03 Sungai Turak Kec. Amuntai Utara 71471

SURAT PENGANTAR
No : 800 / / TU PKM-ST / XII / 2022

Pengiriman surat oleh yang bertanda tangan dibawah ini, Kepala UPT Puskesmas
Sungai Turak Kecamatan Amuntai Utara Kabupaten Hulu Sungai Utara.

Kepada Yth.
Plt. Kepala Dinas Kesehatan
Kabupaten Hulu Sungai Utara
Di –
Amuntai

No Jenis surat yang dikirim Banyaknya Keterangan

Usulan Kenaikan Pangkat an. 1 (satu) berkas Bersama ini

disampaikan untuk
1. Samri
dapat diteruskan
NIP. 19700202 200701 1 030

Sungai Turak, 08 Desember 2022

Pimpinan UPT Puskesmas Sungai Turak

Kecamatan Amuntai Utara

H. Agus Salim, S.Kep

 PEMERINTAH KABUPATEN HULU SUNGAI UTARA
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS SUNGAI TURAK
JL. Majakalait RT. 02 No. 03 Sungai Turak Kec. Amuntai Utara 71471

SURAT PENGANTAR
No : 800 / / TU PKM-ST / XII / 2022

Pengiriman surat oleh yang bertanda tangan dibawah ini, Kepala UPT Puskesmas
Sungai Turak Kecamatan Amuntai Utara Kabupaten Hulu Sungai Utara.

Kepada Yth.
Plt. Kepala Dinas Kesehatan
Kabupaten Hulu Sungai Utara
Di –
Amuntai

No Jenis surat yang dikirim Banyaknya Keterangan

Usulan Dupak an. 1 (satu) berkas Bersama ini

disampaikan untuk
1. Lismalianur, A.Md.Keb
dapat diteruskan
NIP. 19770724 200604 2 015

Sungai Turak, 19 Desember 2022

Pimpinan UPT Puskesmas Sungai Turak

Kecamatan Amuntai Utara

H. Agus Salim, S.Kep

NIP. 19730819 199602 1 002
 SURAT PENGANTAR
No : 800/ /TU PKM-ST/VI/2022

Pengiriman surat oleh yang bertanda tangan dibawah ini, Kepala UPT Puskesmas
Sungai Turak Kecamatan Amuntai Utara Kabupaten Hulu Sungai Utara.

Kepada Yth.
Plt. Kepala Dinas Kesehatan
Kabupaten Hulu Sungai Utara
Di –
Amuntai

No Jenis surat yang dikirim Banyaknya Keterangan

Dupak an. Bersama ini

Yeni Setyowati, AMd.Keb 1 (satu) rangkap disampaikan untuk
1.
dapat diteruskan
NIP.19880318 202012 2 004

Sungai Turak, Juni 2022

Kepala UPT Puskesmas Sungai Turak

Kecamatan Amuntai Utara

H. Agus Salim, S.Kep

NIP. 19730819 199602 1 002
 PEMERINTAH KABUPATEN HULU SUNGAI UTARA
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS SUNGAI TURAK
JL. Majakalait RT. 02 No. 03 Sungai Turak Kec. Amuntai Utara 71471

SURAT PENGANTAR
No : 445 /327/ PKM-ST /XII/2019

Pengiriman surat oleh yang bertanda tangan dibawah ini, Kepala UPT Puskesmas
Sungai Turak Kecamatan Amuntai Utara Kabupaten Hulu Sungai Utara.

Kepada Yth.
Kepala Plt. Dinas Kesehatan
Kabupaten Hulu Sungai Utara
Di –
Amuntai

No Jenis surat yang dikirim Banyaknya Keterangan

Dupak an.
1. Mahdatir Rasidah, A.M.Far
1 (satu) rangkap Bersama ini
NIP. 19890112 201001 2006 disampaikan untuk
dapat diteruskan

Sungai Turak, 31 Desember 2019

 Kepala UPT Puskesmas Sungai Turak
Kecamatan Amuntai Utara

H. Agus Salim, S.Kep

NIP. 19730819 199602 1 002

PEMERINTAH KABUPATEN HULU SUNGAI UTARA

DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS SUNGAI TURAK
JL. Majakalait RT. 02 No. 03 Sungai Turak Kec. Amuntai Utara 71471

SURAT PENGANTAR
No : 445/316/ PKM-ST /XII/2019

Pengiriman surat oleh yang bertanda tangan dibawah ini, Kepala UPT Puskesmas
Sungai Turak Kecamatan Amuntai Utara Kabupaten Hulu Sungai Utara.

Kepada Yth.
Plt. Kepala Dinas Kesehatan
Kabupaten Hulu Sungai Utara
Di –
Amuntai

No Jenis surat yang dikirim Banyaknya Keterangan

Dupak an.
1. Mahrita, AMK 1 (Satu) rangkap Bersama ini
disampaikan untuk
NIP. 198812062010012005 dapat diteruskan
 Sungai Turak, 30 Desember 2019

Kepala UPT Puskesmas Sungai Turak

Kecamatan Amuntai Utara

H. Agus Salim, S.Kep

NIP. 19730819 199602 1 002

PEMERINTAH KABUPATEN HULU SUNGAI UTARA

DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS SUNGAI TURAK
JL. Majakalait RT. 02 No. 03 Sungai Turak Kec. Amuntai Utara 71471

SURAT PENGANTAR
No : 800 / / PKM-ST / XII /2019

Pengiriman surat oleh yang bertanda tangan dibawah ini, Kepala UPT Puskesmas
Sungai Turak Kecamatan Amuntai Utara.

Kepada Yth.
Plt. Kepala Dinas Kesehatan
 Kabupaten Hulu Sungai Utara
Di –
Amuntai

No Jenis surat yang dikirim Banyaknya Keterangan

Usulan Kenaikan Pangkat Periode 1 (Satu) Bersama ini

Oktober Tahun 2019 an. rangkap disampaikan untuk
1. dr. Ernawati dapat diteruskan
NIP. 19770218 200501 2 008

Sungai Turak, 27 Mei 2019

Penerima : Kepala UPT Puskesmas Sungai Turak

Tanggal :……………….. Kecamatan Amuntai Utara

………………………………. H. Agus Salim, S.Kep

NIP. NIP. 19730819 199602 1 002

PEMERINTAH KABUPATEN HULU SUNGAI UTARA

DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS SUNGAI TURAK
JL. Majakalait RT. 02 No. 03 Sungai Turak Kec. Amuntai Utara 71471
 SURAT PENGANTAR
No : 800 / 415 / PUSK-ST / XII /2018

Pengiriman surat oleh yang bertanda tangan dibawah ini, Kepala UPT Puskesmas
Sungai Turak Kecamatan Amuntai Utara.

Kepada Yth.
Plt. Kepala Dinas Kesehatan
Kabupaten Hulu Sungai Utara
Di –
Amuntai

No Jenis surat yang dikirim Banyaknya Keterangan

DUPAK a/n 1 (Satu) Bersama ini

Agustina Heriyani AMK rangkap disampaikan untuk
1. NIP. 19800822200701 2 006 dapat diteruskan

Sungai Turak, 11 Desember 2018

Penerima : a/n Kepala UPT Puskesmas Sungai Turak

Tanggal :……………….. Kecamatan Amuntai Utara

………………………………. Rina Mahdiati, S.Kep

NIP. NIP. 19850729201001 2 017
 DINAS KESEHATAN KABUPATEN HULU SUNGAI UTARA
UPT. PUSKESMAS SUNGAI TURAK
KECAMATAN AMUNTAI UTARA
Jl. SIMPANG TIGA SUNGAI TURAK No.003 RT.002 KODE POS 71471

SURAT PENGANTAR
No : 800 / / PUSK-ST / XII /2017

Pengiriman surat oleh yang bertanda tangan dibawah ini, Kepala UPT. Puskesmas
Sungai Turak Kecamatan Amuntai Utara.

Kepada Yth.
Kepala BKD
Kabupaten Hulu Sungai Utara
Di –
Amuntai

No Jenis surat yang dikirim Banyaknya Keterangan

1. Absensi Pegawai Negeri Sipil UPT. 1 (Satu) rangkap Bersama ini disampaikan
Puskesmas Sungai Turak Bulan untuk dapat diteruskan
Nopember 2017

Sungai Turak, 20 Desember 2017

Kepala UPT. Puskesmas Sungai Turak

Nazhan Hadi, SKM

NIP. 19740709 200012 1 004
 DINAS KESEHATAN KABUPATEN HULU SUNGAI UTARA
UPT. PUSKESMAS SUNGAI TURAK
KECAMATAN AMUNTAI UTARA
Jl. SIMPANG TIGA SUNGAI TURAK No.003 RT.002 KODE POS 71471

SURAT PENGANTAR
No : 800 / / PUSK-ST / XII /2017

Pengiriman surat oleh yang bertanda tangan dibawah ini, Kepala UPT. Puskesmas
Sungai Turak Kecamatan Amuntai Utara.

Kepada Yth.
Plt. Kepala Dinas Kesehatan
Kabupaten Hulu Sungai Utara
Di –
Amuntai

No Jenis surat yang dikirim Banyaknya Keterangan

Usul Cuti Tahunan an. 1 (Satu) rangkap Bersama ini disampaikan

1. Nazhan Hadi, SKM untuk dapat diteruskan
NIP. 19740709 200012 1 004
2. Rina Mahdiati, S.Kep
NIP. 19850729 201001 2 017
3. dr. Ernawati
NIP. 19770218 200501 2 008
4. Hj. Sri Wahyuna, S.Kep
NIP. 19830512 200604 2 008
5. Hj. Siti Julaiha, AMK
NIP. 19760811 200604 2 011
6. Hj. Patimah, AM.Keb
NIP. 19751202 200604 2 012
7. Hj. Noorjanah, AM.Keb
NIP. 19770817 200604 2 034
8. Siti Khodijah, AM.Keb
NIP. 19871117 200904 2 002
9. Munirah Olpah, AMK
NIP. 19851004 200904 2 007
10. Noorjariah, SKM
NIP. 19790921 200604 2 025
11. Ana Fajriati, AMK
NIP. 19830711 200801 2 014
12. Patmi Supiawati, AM.Keb
NIP. 19771014 200003 2 002
13. M. Imannuddin Panda, AMK
NIP. 19890812 201101 1 002
14. Lismalianur, AMd.Keb
NIP. 19770724 200604 2 015
15. Budi Setiawan, AMKG
NIP. 19880224 201001 1 005
16. Yulinda AR, AM.Keb
NIP. 19790504 200701 2 011
17. Hj. Rosmalayati Cora B, AM.Keb
NIP. 19780519 200604 2 015
18. Agustina Heriyani, AMK
NIP. 19800822 200701 2 006

Sungai Turak, 11 Desember 2017

Kepala UPT. Puskesmas Sungai Turak

Nazhan Hadi, SKM

NIP. 19740709 200012 1 004
 DINAS KESEHATAN KABUPATEN HULU SUNGAI UTARA
UPT. PUSKESMAS SUNGAI TURAK
KECAMATAN AMUNTAI UTARA
Jl. SIMPANG TIGA SUNGAI TURAK No.003 RT.002 KODE POS 71471

SURAT PENGANTAR
No : 445 / / PUSK-ST / XII /2016

Pengiriman surat oleh yang bertanda tangan dibawah ini, Kepala UPT Puskesmas
Sungai Turak Kecamatan Amuntai Utara.

Kepada Yth.
Kepala Dinas Kesehatan
Kabupaten Hulu Sungai Utara
Di –
Amuntai

No Jenis surat yang dikirim Banyaknya Keterangan

Usulan Cuti Tunda an. 1 (Satu) Bersama ini disampaikan

1. Eva Fitri Yunni, AMd.Keb rangkap untuk dapat diteruskan
NRPTT. 16.4.3301.425

Sungai Turak, 21 Desember 2016

Kepala UPT. Puskesmas Sungai Turak

Nazhan Hadi, SKM

NIP. 19740709 200012 1 004
 DINAS KESEHATAN KABUPATEN HULU SUNGAI UTARA
UPT. PUSKESMAS SUNGAI TURAK
KECAMATAN AMUNTAI UTARA
Jl. SIMPANG TIGA SUNGAI TURAK No.003 RT.002 KODE POS 71471

BERITA ACARA SERAH TERIMA

No : 445 / / PUSK-ST / VII /2016

Pada hari ini Rabu tanggal Dua Puluh , bulan Juli Tahun Dua Ribu Enam Belas, kami yang
bertanda tangan dibawah ini :

1. Nama Lengkap : Nazhan Hadi, SKM

NIP : 19740709 200012 1 004
Jabatan : Kepala UPT. Puskesmas Sungai Turak
Alamat : Jl. Simp 3 Sungai Turak

Dalam hal ini bertindak untuk dan atas nama Kepala UPT. Puskesmas Sungai Turak,
selanjutnya disebut PIHAK KESATU

2. Nama Lengkap : Joko Sumarsono, ST

NIP : 19740708 200003 1 005
Jabatan : Kepala Bidang Aset BPKAD Kab. HSU
Alamat : Jl. Kuripan No. 21 Amuntai

Dalam hal ini bertindak dalam jabatannya untuk dan atas nama Badan Pengelolaan Aset dan
Keuangan Daerah Kab. HSU, selanjutnya disebut PIHAK KEDUA.

PIHAK KESATU menyerahkan kepada PIHAK KEDUA dan PIHAK KEDUA menerima dari
PIHAK KESATU berupa Buku Asli Bukti Kepemilikan Kendaraan Bermotor ( BPKB ) sebagai
berikut

JENIS/ MERK
NOMOR NOMOR TAHUN
NO NOMOR RANGKA KENDARAAN
POLISI MESIN PEMBUATAN
BERMOTOR
1. DA 664 FB MH1HB41106K770363 HB4IE. 2006 HONDA NF 100
1768502 SLD
Demikian Berita Acara Penyerahan Buku Asli Bukti Kepemilikan Kendaraan Bermotor ( BPKB
) ini dibuat dengan sebenarnya guna bahan selanjutnya.

PIHAK KEDUA, PIHAK KESATU

JOKO SUMARSONO, ST NAZHAN HADI,

SKM
NIP. 19740708 200003 1 005 NIP. 19740709
200012 1 004

Kepada Yth.
Kepala Dinas Kesehatan
Kabupaten Hulu Sungai Utara
Di –
Amuntai
No Jenis surat yang dikirim Banyaknya Keterangan

Usulan DUPAK Bersama ini disampaikan

1 (Satu)
untuk dapat diteruskan
rangkap
1. Netty Agustina,Amd.AK
NIP. 19820805 200502 2 004

Sungai Turak, 28 Juni

2016
Kepala UPT Puskesmas Sungai
Turak

Nazhan Hadi, SKM

NIP. 19740709 200012 1 004