SURAT PERNYATAAN CALON PESERTA

KEGIATAN EKSTRAKURIKULER
MAN 3 KOTA JAMBI

Yang bertanda tangan di bawah ini :

1. Nama :
2. NISN :
3. Tempat tanggal lahir :
4. Kelas :
5. Alamat :
6. Nomor Telp/HP :

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya, bahwa selama mengikuti kegiatan

Ekstrakurikuler ICT MAN 3 Kota Jambi ini :

1. Akan menjaga fasilitas dan sarana prasarana yang digunakan dalam

kegiatan tersebut;
2. Sanggup mentaati tata tertib dan peraturan yang berlaku dalam kegiatan
tersebut;
3. Siap menerima sanksi sesuai ketentuan apabila melanggar tata tertib dan
ketentuan yang berlaku dalam kegiatan tersebut.

Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya dan penuh rasa
tanggung jawab.

Men getahui Jambi, …………………………

Orang tua/wali Yang membuat pernyataan

……………………………. ………………………………………….