SURAT PERNYATAAN

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : ……………………….
Tim/Club : ……………………….
Asal Tim/Club: ……………………….
Jabatan : ……………………….

Dengan ini bersedia untuk :

1. Mengikuti dan mematuhi seluruh syarat,peraturan,dan tata tertib yang berlaku tanpa
terkecuali
2. Menanggung segala akibat dari sanksi dan keputusan atas pelanggaran terhadap
peraturan JIRAK CUP II Open Tournament antar desa 2023
3. Jika terbukti membuat keributan, melakukan tindakan anarkis dan pengrusakan atau
memicu terjadinya konflik antar peserta ( pemain ), Official dan supporter, akan
dikenakan denda sebesar Rp.10.000.000,- ( Sepuluh Juta Rupiah ).
4. Apabila terjadi pemukulan terhadap wasit yang dilakukan oleh pemain, official, dan
supporter akan dikenakan denda sebesar Rp. 10.000.000,- ( Sepuluh Juta Rupiah )
5. Apabila keempat hal diatas tidak mampu diselesaikan oleh Tim/Club dan Panitia Jirak
Cup II, saya bersedia jika hal tersebut diserahkan kepada pihak yang berwajib (
Kepolisian ) untuk diambil tindakan yang sesuai dengan hukum dan peraturan yang
berlaku
Demikian surat pernyataan saya buat sebenar-benarnya tanpa pemaksaan dari pihak
manapun.
………… , ……,……2023
PANITIA PELAKSANA PENGURUS TIM

Materai
10.000

( HERKULANUS HANDI ) ( ………………………...)