Penilaian Rencana Pengelolaan KPLH

Kode Bidang Usaha GEMS (KBUG) 5A1

Agar mengisikan kode bidang usaha

Bidang Konstruksi Pendukung

Sub Bidang Pekerjaan sipil besar
Jenis Pekerjaan Pembangunan & pemeliharaan proyek sipil besar/ utama.

Uraian Pekerjaan 1. Melakukan Survey Sipil

2. Melakukan Pemancangan Pile
3. Melakukan Assembly Struktur
4. Melakukan erection Struktur
Nilai risiko pekerjaan 13.50
Kriteria risiko pekerjaan KRITIS Kriteria risiko TINGGI dan KRITIS WAJIB menyiapkan Rencana Pengelolaan KPLH.
Kriteria risiko SEDANG DAPAT DIWAJIBKAN menyusun Rencana Pengelolaan KPLH
Kriteria risiko RENDAH TIDAK PERLU menyusun Rencana Pengelolaan KPLH
Tenaga Teknik Khusus yang diperlukan 10
Dalam bidang pertambangan Dalam bidang SPIP Dalam hal K3LH

Survey / Juru Ukur Pengoperasian peralatan. Petugas Pemadam Kebakaran

Inspeksi SPIP Petugas P3K
Perawatan dan pemeliharaan
SPIP
Perawatan perkakas tangan
bertenaga listrik
Perawatan perkakas tangan
bertenaga pneumatis atau
hidrolis
Pengoperasian pesawat angkat /
Juru Derek
Rigger

Petugas KPLH Perlu

Durasi pekerjaan 180 hari
Formulir: Penetapan Persyaratan Rencana Pengelolaan KPLH

E. PENETAPAN PERSYARATAN YANG PERLU DIBUATKAN DOKUMEN RENCANA PENGELOLAAN KPLH

1. Pada bagian ini, DIC / Pemilik Kontrak menetapkan persyaratan-persyaratan dari KPLH yang perlu dibuatkan Rencana Pengelolaan KPLH oleh Calon Kontraktor / Vendor ( kolom C WAJIB DIISI "YA"
jika Rencana diperlukan ).
2. Jika ada persyaratan yang perlu ditambahkan, masukkan pada baris kosong di bawah daftar persyaratan

A B C D Ya
NO. PERSYARATAN DOKUMEN RENCANA PENGELOLAAN KPLH PERLU? BOBOT
1 KEBIJAKAN KPLH 2.00
Menjelaskan Kebijakan tentang KPLH (HSE/K3LH) dari calon kontraktor.
a. Lampirkan salinan Kebijakan terkait Keselamatan Pertambangan dan Lingkungan Hidup (HSE / K3LH) perusahaan yang terakhir. Ya 0.67
b. Lampirkan catatan / bukti proses penyusunan hingga Kebijakan disahkan. Ya 0.67
c. Lampirkan catatan / bukti Kebijakan dikomunikasikan kepada seluruh karyawan (komunikasi kepada karyawan dan pihak eksternal / tamu) Ya 0.67

2 TUJUAN, SASARAN DAN PROGRAM 5.00

Menjelaskan tujuan, sasaran dan program (TSP) KPLH kontraktor, penjelasan metode penetapan TSP, sosialisasi kepada pekerja, revisi dan evaluasi pencapaian TSP.
a. Lampirkan TSP perusahaan tahun terakhir. Ya 1.25
b. Lampirkan catatan / bukti dalam proses penetapan TSP tersebut ya 1.25
c. Lampirkan catatan / bukti TSP dikomunikasikan kepada seluruh karyawan (minimal 2 catatan / bukti kepada departemen / bagian yang berbeda) ya 1.25

d. Lampirkan catatan / bukti pencapaian TSP dilakukan evaluasi oleh perusahaan. ya 1.25

3 SARANA, PRASARANA, INSTALASI DAN PERALATAN YANG AKAN DIGUNAKAN 8.00

Merincikan setiap sarana, prasarana, instalasi dan peralatan yang akan dipakai oleh kontraktor termasuk subkontraktor, jika akan menggunakan subkontraktor.
a. Lampirkan rincian setiap sarana, prasarana, instalasi dan peralatan (SPIP) yang akan dipakai termasuk SPIP yang dimiliki oleh sub kontraktor (jika Ya 2.00
akan menggunakan subkontraktor).
*Rincian termasuk jenis, merk, spesifikasi utama dan tahun pembuatan
b. Lampirkan prosedur / standar kelayakan yang dimiliki untuk sarana, prasarana, instalasi dan peralatan. ya 2.00
c. Lampirkan prosedur / standar yang dipakai dalam kalibrasi alat-alat ukur, alat pemantauan, alat uji, dll. ya 2.00
d. Lampirkan standar / jenis-jenis alat pelindung diri (APD) yang berlaku / dipakai di perusahaan saat ini. ya 2.00

4 KELAYAKAN SARANA, PRASARANA, INSTALASI DAN PERALATAN 12.00

Menjelaskan standar persyaratan kelayakan, rencana inspeksi, kalibrasi, pengamanan, pemeliharaan dan perbaikan dari sarana, prasarana, instalasi dan peralatan termasuk alat pelindung diri.
Calon kontraktor juga perlu menjelaskan standar kompetensi untuk orang atau pihak ketiga yang akan melaksanakan standar-standar tersebut.
a. Lampirkan program / catatan / bukti untuk memastikan kelayakan setiap SPIP sebelum digunakan ya 2.40
b. Lampirkan program / catatan / bukti dalam kalibrasi alat-alat ukur, alat pemantauan, alat uji, dll. ya 2.40
c. Lampirkan prosedur / program / formulir / catatan / bukti inspeksi SPIP ya 2.40
d. Lampirkan prosedur / formulir / catatan / bukti terkait pengamanan instalasi. ya 2.40
e. Lampirkan program perawatan rutin SPIP ya 2.40

5 STANDAR LINGKUNGAN KERJA DAN STANDAR LAINNYA 6.00

Menjelaskan standar yang dipakai untuk lingkungan kerja, termasuk standar higiene, metode dan program pemantauan dan pengukurannya.
a. Lampirkan prosedur / standar lingkungan kerja, termasuk pengelolaan debu; pengelolaan kebisingan; pengelolaan getaran; pengelolaan ya 3.00
pencahayaan; pengelolaan kuantitas dan kualitas udara kerja; pengelolaan iklim kerja; pengelolaan radiasi; pengelolaan faktor kimia; pengelolaan
faktor biologi; dan pengelolaan kebersihan lingkungan kerja.
b. Lampirkan fasilitas yang terkait dengan higiene pekerja yang akan digunakan / diterapkan pada pelaksanaan pekerjaan. ya 3.00

6 KOMPETENSI PEKERJA 8.00

Menjelaskan kompetensi minimum pekerja termasuk status pemenuhan saat ini, rencana pemenuhannya dan program pelatihan yang dimiliki.
a. Lampirkan matriks / tabel kompetensi untuk setiap posisi pekerja yang akan melakukan pekerjaan dan status pemenuhan matriks / tabel ya 4.00
kompetensi tersebut.
b. Lampirkan rencana pelatihan perusahaan terakhir dan aktual pelaksanaan rencana pelatihan tersebut. ya 4.00

7 MANAJEMEN RISIKO 8.00

Menjelaskan cara kontraktor mengelola risiko-risiko yang ada pada pekerjaan, mulai dari identifikasi risiko, analisa risiko, evaluasi risiko, penanganan risiko, komunikasi dan konsultasi serta
pemantauan dan peninjauan risiko.
a. Lampirkan prosedur manajemen risiko yang akan dipakai oleh perusahaan untuk ruang lingkup sesuai dengan dokumen Kerangka Acuan tender ya 2.67
(Term Of Reference / TOR).
b. Lampirkan catatan / bukti tindaklanjut dari proses manajemen risiko pada pengendalian risiko aktual (minimal 2 catatan / bukti) ya 2.67
c. Lampirkan catatan / bukti identifikasi dan pengendalian bahaya khusus yang ada, seperti: bekerja di area terpencil, bahaya radiasi, bekerja ya 2.67
dengan bahan kimia tertentu, bahaya biologis khusus, dehidrasi, bahaya spesifik terhadap kesehatan pekerja, dll.

8 PROSEDUR KERJA 10.00

Kontraktor menjelaskan proses pembuatan dan revisi prosedur kerja, sosialisasinya dan atau pelatihan kepada pekerja termasuk pekerja baru, serta upaya pemantauan kepatuhan pada
prosedur kerja.
a. Lampirkan daftar semua prosedur kerja yang akan dipakai dalam pelaksanaan pekerjaan sesuai dengan dokumen Kerangka Acuan tender (Term ya 2.50
of Reference / TOR).
b. Lampirkan prosedur pembuatan prosedur kerja baru dan proses revisi prosedur kerja yang sudah ada.. ya 2.50
c. Lampirkan catatan / bukti sosialisasi atau pelatihan prosedur kerja kepada pekerja. ya 2.50
d. Lampirkan catatan / bukti upaya perusahaan dalam memastikan kepatuhan pekerja pada prosedur kerja. ya 2.50

9 PENGELOLAAN PENCEGAHAN PENCEMARAN LINGKUNGAN HIDUP 4.00

Menjelaskan upaya kontraktor dalam mencegah terjadinya pencemaran lingkungan hidup termasuk penyimpanan bahan berbahaya bagi lingkungan, pemakaian, pelabelan, prosedur kerja,
kompetensi dan kesiapan dalam terjadinya pencemaran lingkungan.
a. Lampirkan prosedur terkait pencegahan terjadinya pencemaran lingkungan hidup pemakaian bahan berbahaya dan beracun (B3), pengelolaan ya 2.00
limbah, pelabelan.
b. Lampirkan prosedur / standar baku mutu lingkungan yang dipakai perusahaan. ya 2.00

10 PENGELOLAAN PERLINDUNGAN KESEHATAN PEKERJA 8.00

Menjelaskan upaya kontraktor dalam melakukan perlindungan kesehatan kerja, dalam pilar promotif, preventif, kuratif dan rehabilitatif. Termasuk menjelaskan upaya pemeriksaan kesehatan
awal, berkala dan akhir serta evaluasi dan tindak lanjutnya.
a. Lampirkan catatan / bukti upaya perusahaan dalam melakukan perlindungan kesehatan kerja, dalam pilar promotif, preventif, kuratif dan ya 2.00
rehabilitatif.
b. Lampirkan catatan / bukti upaya perusahaan dalam melakukan pemeriksaan kesehatan (MCU) awal, berkala dan akhir serta tindak lanjutnya ya 2.00
(minimal 2 catatan / bukti pemeriksaan kesehatan).
c. Lampirkan catatan / bukti inspeksi kesehatan kerja (minimal 2 catatan / bukti). ya 2.00
d. Jelaskan tentang asuransi kesehatan yang disediakan bagi para pekerja ya 2.00
 10

11 PROGRAM PENCEGAHAN INSIDEN 4.00

Menjelaskan program yang dimiliki atau akan dilaksanakan pada pelaksanaan pekerjaan dalam pencegahan insiden, seperti laporan bahaya, inspeksi area, observasi perilaku, kampanye, dll.

a. Lampirkan program / prosedur yang terkait langsung dengan upaya pencegahan insiden di lapangan, seperti laporan bahaya, inspeksi area, ya 2.00
observasi perilaku, kampanye KPLH (HSE / K3LH), dll.
b. Lampirkan catatan / bukti pelaksanaan program / prosedur pada poin 11.a (minimal 1 catatan / bukti untuk setiap jenis upaya pencegahan). ya 2.00

12 PROGRAM INVESTIGASI INSIDEN 10.00

Menjelaskan klasifikasi insiden yang dipakai kontraktor, pelaporan, penanganan lokasi insiden, anggota tim investigasi metode investigasi yang digunakan. Termasuk dalam elemen ini
penjelasan mengenai kesiapan tanggap darurat yang direncanakan oleh kontraktor dalam pengerjaan jasa di lokasi.
a. Lampirkan prosedur pelaporan dan investigasi insiden yang dipakai perusahaan. ya 3.33
b. Lampirkan 2 (dua) hasil laporan investigasi insiden. ya 3.33
c. Lampirkan catatan / bukti tindaklanjut investigasi insiden. ya 3.33

13 MANAJEMEN KETIDAKSESUAIAN 8.00

Menjelaskan upaya kontraktor mengidentifikasi ketidaksesuaian, menindaklanjutinya serta melakukan pemantauan dan peninjauan dari hasil tindak lanjut tersebut.
a. Lampirkan prosedur / metode yang dipakai dalam mengidentifikasi ketidaksesuaian / penyimpangan yang terjadi. ya 2.67
b. Lampirkan daftar ketidaksesuaian serta hasil tindak lanjutnya yang paling terakhir. ya 2.67
c. Lampirkan catatan / bukti pemantauan dan perbaikan dari hasil tindak lanjut ketidaksesuaian (minimal 2 catatan / bukti perbaikan ya 2.67
ketidaksesuaian).

14 PELAPORAN KINERJA KPLH 6.00

Menjelaskan program pelaporan kinerja KPLH yang dimiliki kontraktor, termasuk penjelasan parameter kinerja, metode evaluasi serta program perbaikannya.
a. Lampirkan / jelaskan parameter kinerja KPLH (HSE / K3LH) yang dipakai perusahaan. ya 2.00
b. Lampirkan catatan / bukti tindaklanjut dari pelaporan berkala kinerja KPLH perusahaan. ya 2.00
c. Lampirkan pelaporan kinerja KPLH tahun terakhir. ya 2.00

15 RENCANA TANGGAP DARURAT DAN KESIAPAN TANGGAP DARURAT 8.00

Menjelaskan rencana tanggap darurat kontraktor serta rencana memelihara tingkat kesiapan tanggap darurat tersebut.
a. Lampirkan prosedur / catatan / bukti proses identifikasi potensi keadaan darurat pada pelaksanaan pekerjaan, termasuk potensi terjadinya ya 2.00
pencemaran lingkungan.
b. Lampirkan rencana tanggap darurat dan kesiapan tanggap darurat pada pelaksanaan pekerjaan. ya 2.00
c. Lampirkan daftar personil tanggap darurat yang akan ada pada organisasi di lokasi kerja. ya 2.00
d. Lampirkan daftar peralatan tanggap darurat yang akan ada di lokasi. ya 2.00

16 AUDIT INTERNAL 8.00

Menjelaskan rincian program audit internal, jadwal audit, kompetensi auditor dan tindak lanjut dari laporan audit.
a. Lampirkan prosedur audit internal KPLH (HSE / K3LH). ya 2.67
b. Lampirkan program audit KPLH terakhir. ya 2.67
c. Lampirkan catatan / bukti dari rekomendasi hasil audit yang telah ditindaklanjuti (minimal 2) ya 2.67

17 TINJAUAN MANAJEMEN 2.00

Menjelaskan rincian rapat tinjauan manajemen, interval pelaksanaan, agenda, rekomendasi serta tindak lanjutnya.
a. Lampirkan prosedur / catatan / bukti terkait rapat tinjauan manajemen termasuk peserta rapat, agenda rapat, serta interval pelaksanaan rapat. ya 2.00

PENGESAHAN
Penilaian dilakukan oleh: Nama Doni Muharom
Posisi Mechanical Engineer
Tanggal 9/1/2022
Tandatangan

Dikaji oleh: Nama Donal S. Hasibuan

*Pihak-pihak lain yang turut Posisi OHS Port & Project Sec. Head
melakukan penilaian, seperti: Tanggal 3 Sept 2022
Tenaga Teknis Pertambangan, Tandatangan
Divisi/Departemen lain yang
terkait, pihak eksternal, dll.
Dikaji oleh: Nama Bakhtiar R. Sinaga
Posisi OHS Operation Dept. Head
Tanggal 3 Sept 2022
Tandatangan
For
Disetujui oleh: Nama RIADI SIMKA PINEM
*untuk tingkat Risiko Kritis & Posisi KTT / BU Head / GM HSE
Tinggi, disetujui oleh KTT atau Tanggal 04-Sep-2022
BU Head Tandatangan
*untuk tingkat Risiko Sedang &
Rendah, disetujui oleh GM HSE