BAB I

PENDAHULUAN

A. Latar Belakang
Rekam medis berdasarkan sejarahnya selalu berkembang mengikuti kemajuan ilmu
kesehatan dan kedokteran. Sejak masa pra kemerdekaan di Indonesia sudah
melakukan pencatatan kegiatan medis, namun belum dilaksanakan dengan baik atau
belum mengikuti penataan sistem informasi yang benar. Dengan adanya
peraturan pemerintah No.10 tahun 1966 tentang wajib simpan rahasia
kedokteran, maka kepada semua petugas kesehatan diwajibkan untuk
menyimpan rahasia kedokteran termasuk berkas rekam medis. Kemudian pada
tahun 1972 melalui SK. MenKes RI.No.034/BIRHUP/1972 ada kejelasan bagi
institusi pelayanan kesehatan mengenai kewajiban untuk menyelenggarakan Rekam
Medis. Disebutkan maksud dan tujuan dari peraturan-peraturan tersebut dibuat agar
institusi pelayanan kesehatan, dapat menyelenggarakan rekam medis dengan
sebaik-baiknya.
Untuk melaksanakan fungsi klinik Pratama sebagai tempat penyelenggaraan
pelayanan kesehatan, maka sesuai dengan peraturan-peraturan tersebut dibuat agar
institusi pelayanan kesehatan termasuk Klinik Pratama, dapat menyelenggarakan
rekam medis dengan sebaik-baiknya. Demikian juga dengan diberlakukannya
Permenkes No. 24/Menkes/Per/XIII/2022 tentang rekam medis yang merupakan
landasan hukum bagi semua tenaga medis dan para medis.

B. Tujuan Pedoman
1. Sebagai penunjang tertib administrasi dalam rangka upaya peningkatan mutu
dan pelayanan kesehatan di Klinik Pratama Polrestabes Surabaya yang
didukung oleh suatu sistem pengelolaan rekam medis yang cepat, tepat,
bernilai dan dapat dipertanggung jawabkan;
2. Sebagai acuan bagi kesehatan dalam melaksanakan pelayanan ruang rekam
medis di Klinik Pratama Polrestabes Surabaya.

C. Sasaran Pedoman
1. Aspek Administrasi
Suatu berkas rekam medis mempunyai nilai administrasi, karena isinya
menyangkut tindakan berdasarkan wewenang dan tanggung jawab sebagai
tenaga medis dan paramedis dalam mencapai tujuan pelayanan kesehatan.
 2. Aspek Medis
Suatu berkas rekam medis mempunyai nilai medik, karena catatan tersebut
dipergunakan sebagai dasar untuk merencanakan pengobatan/perawatan yang
harus diberikan kepada seorang pasien.
3. Aspek Hukum
Suatu berkas rekam medis mempunyai nilai hukum, karena isinya menyangkut
masalah adanya jaminan kepastian hukum atas dasar keadilan, dalam rangka
usaha menegakkan hukum serta penyediaan bahan tanda bukti untuk
menegakkan keadilan.
4. Aspek Keuangan
Suatu berkas rekam medis mempunyai nilai keuangan karena isinya dapat
dijadikan sebagai bahan untuk menetapkan biaya pembayaran pelayanan di
rumah sakit. Tanpa adanya bukti catatan tindakan/pelayanan, maka
pembayaran pelayanan di rumah sakit tidak dapat dipertanggungjawabkan.
5. Aspek Penelitian
Suatu berkas rekam medik mempunyai nilai penelitian, karena isinya
mengandung data/informasi yang dapat dipergunakan sebagai aspek penelitian
dan pengembangan ilmu pengetahuan di bidang kesehatan.
6. Aspek Pendidikan
Suatu berkas rekam medis mempunyai nilai pendidikan, karena isinya
menyangkut data/informasi tentang perkembangan kronologis dari kegiatan
pelayanan medik yang diberikan kepada pasien. Informasi tersebut dapat
digunakan sebagai bahan/referensi di bidang profesi si pemakai.
7. Aspek Dokumentasi
Suatu berkas rekam medis mempunyai nilai dokumentasi, karena isinya
menjadi sumber ingatan yang harus didokumentasikan dan dipakai sebagai
bahan pertanggungjawaban dan laporan rumah sakit.

D. Ruang Lingkup Pedoman

1. Peminjaman Rekam Medis;
2. Pengembalian Rekam Medis;
3. Penunjuk Keluar;
4. Pendistribusian Rekam Medis.
E. Batasan Operasional
1. Registrasi
Adalah tempat penerimaan/pendaftaran pasien.
2. Kartu Berobat
Adalah kartu yang diberikan kepada pasien dimana isi kartu tersebut adalah
nomor kartu, nama, alamat dan tanggal lahir pasien. Kartu tersebut digunakan
untuk mempermudah pencarian kembali dokumen rekam medis pasien yang
akan berobat.
3. Rekam Medis
Merupakan keterangan baik yang tertulis maupun terekam tentang identitas,
anamnesis, penentuan fisik laboratorium, diagnosis segala pelayanan dan
tindakan medik yang diberikan kepada pasien, dan pengobatan baik rawat jalan
maupun yang mendapatkan pelayanan tindakan medis.
4. Manajemen Rekam Medis
Merupakan kegiatan penyelenggaraan Rekam Medis di Klinik Pratama
Polrestabes Surabaya yang terdiri dari pendaftaran pasien, input data pada P
care BPJS, retrieval, pendistribusian, filling dan pelaporan.
5. Tracer
Adalah pembatas rekam medis atau pengganti dari rekam medis yang sedang
di pinjam atau diambil dari rak penyimpanan.
6. ICDX
Adalah kepanjangan dari International Classification of Disease Ten Revision.
ICD X digunakan untuk mengkode diagnosa penyakit pasien.
 BAB II
STANDAR KETENAGAAN
A. Kualifikasi Sumber Daya Manusia
Perencanan sumber daya manusia pada ruang Rekam Medis dibutuhkan untuk
mempertahankan dan meningkatkan kemampuan dalam mencapai sasarannya
melalui strategi pegembangan kontribusi.
Adapun sumber daya manusia pada unit Rekam Medis Klinik Pratama Polrestabes
Surabaya adalah sebagai berikut :

No. Jabatan Pendidikan Sertifikasi Jumlah

1 Penanggung jawab D3 Pelatihan Rekam Medis 1
Rekam Medis Kebidanan
2 Anggota Rekam Medis D3 1. Pelatihan Rekam 1
Kebidanan Medis
2. Pelatihan Training
Service Excellet

B. Distribusi Ketenagaan
Petugas Ruang Rekam Medis berjumlah 2 (dua) orang yang dikepalai oleh seorang
Penanggung Jawab Rekam Medis. Petugas Ruang rekam medis wajib melaksakan
prosedur rekam medis sesuai dengan SOP yang berlaku. Berikut tugas petugas
Rekam Medis adalah sbb :
1. Tugas Pokok
Melaksanakan dan bertanggung jawab atas penyimpanan, penjajaran serta
pengambilan kembali rekam medis.
2. Uraian Tugas
a. Menyusun rekam medis sesuai ketentuan;
b. Melayani setiap permintaan berkas rekam medis untuk ruang pelayanan
maupun pihak lain;
c. Mencatat nomor rekam medis yang keluar/kembali pada buku register
rekam medis;
d. Menerima berkas rekam medis rawat jalan dari setiap ruang pelayanan.
3. Tanggung Jawab
a. Bertanggung Jawab atas keluar masuknya berkas rekam medis;
 b. Bertanggung jawab atas kerapian berkas rekam medis dan pengontrolan
tracer (tanda petunjuk rekam medis keluar) yang dipasang;
c. Menjaga keselamatan berkas rekam medis dari kemungkinan hilang,
rusak, terbakar, kebanjiran dan lainnya;
d. Bekerja sama dengan petugas lain di lingkungan rekam medis;
e. Menjaga kerahasiaan isi rekam medis;
f. Bertanggung jawab untuk menjaga ketertiban administrasi dan data
pelayanan di ruang rekam medis.
4. Wewenang Penanggung Jawab Rekam Medis
a. Menjalin kerja sama dengan ruang pelayanan lain;
b. Merencanakan kegiatan pelayanan;
c. Menginventaris kegiatan rekam medis;
d. Mengevaluasi kegiatan pelayanan rekam medis.

C. Jadwal kegiatan
Jam kerja Ruang Rekam Medis Klinik Pratama Polrestabes Surabaya yaitu Senin s.d
Jumat Pukul 07.00 WIB s.d 14.00 WIB.
 BAB III
STANDAR FASILITAS

A. Denah Ruang

Keterangan :

: Lemari

: Meja

: Kursi

: Pintu
B. Standar Fasilitas
Daftar Inventaris Peralatan di Ruang Rekam Medis
No NAMA BARANG JUMLAH KET
Meja Admin 2 buah Baik
Kursi Petugas 2 buah Baik
Lemari Rekam Medis 2 buah Baik
Komputer 1 buah Baik
CPU 1 buah Baik
Mouse 1 buah Baik
Buku ICD 10 2 buah Baik
Lampu 2 buah Baik
Kipas angin 1 buah Baik
Alat tulis kantor 1 set Baik
Rak file
Penggaris (untuk tracer)
Tempat tracer 1 buah Baik
 BAB IV
TATA LAKSANA PELAYANAN

A. Lingkup Kegiatan
1. Sistem Penamaan Pasien
Sistem penamaan pada dasarnya untuk memberikan identitas kepada seorang
pasien serta untuk membedakan antara pasien yang satu dangan pasien yang
lainnya, sehingga mempermudah / memperlancar didalam memberikan
pelayanan rekam medis kepada pasien yang datang berobat di Klinik Pratama
Polrestabes Surabaya. Sistem penamaan langsung yaitu yang ditulis dalam
data base adalah nama pasien sendiri berdasarkan kartu tanda pengenal
maupun wawancara langsung pada pasien atau keluarga pasien yang
dilakukan oleh petugas pendaftaran.
Prinsip utama yang harus ditaati oleh petugas pendaftaran adalah : nama
pasien harus lengkap serta sesuai ejaan yang benar. Dalam sistem penamaan
pada rekam medis, diharapkan :
a. Nama ditulis dengan huruf cetak dan mengikuti ejaan yang
disempurnakan;
b. Bagi pasien berusia 0-12bln ditulis By.;
c. Bagi pasien anak 1-18 tahun di tulis An.;
d. Bagi pasien laki-laki yang belum menikah berusia >18 tahun ditulis Sdr.;
e. Bagi pasien perempuan yang belum menikah berusia >18 tahun ditulis
Nn.;
f. Bagi perempuan yang sudah menikah ditulis Ny.;
g. Bagi laki-laki yang sudah menikah ditulis Tn.
2. Sistem Penomoran
Rekam medis pada Klinik Pratama Polrestabes Surabaya disimpan secara
sentralisasi yakni semua rekam medis terpusat di ruang Pendaftaran.
Penyimpanan berkas Rekam Medis di Klinik Pratama Polrestabes Surabaya
mengggunakan sistem alphabet menurut kunjungan kedatangan.
Seorang pasien yang sudah pernah berkunjung ke Klinik Pratama Polrestabes
Surabaya sebelumnya tidak akan diberikan nomor baru, karena petugas akan
mencari dahulu melalui P Care maupun system komputer untuk mendapatkan
data dari pasien tersebut agar tidak terjadi dobel data.
 3. Simbol dan Tanda Khusus
Pada berkas rekam medis pasien tercantum simbol-simbol sebagai berikut :
a. Nomor Rekam Medis
Pada map sudah dicetak 7 digit nomor untuk menuliskan nomor rekam
medis yang akan diisi oleh petugas rekam medis. 1 digit pertama berisi
huruf abjad pertama nama pasien, 4 digit tengah berisi urutan nomor
register pendaftaran pasien baru dan 2 digit terakhir berisi 2 angka
terakhir tahun pendaftaran pasien baru
b. Tempat Menuliskan Identitas pasien
Terdapat tempat untuk menuliskan identitas pasien pada map rekam
medis yang sesuai standar Rekam Medis.

B. Metode
1. Ketentuan Tentang Kelengkapan Rekam Medis
a. Ketentuan umum
1) Semua Pencatatan harus ditandatangani oleh dokter atau tenaga
kesehatan lainnya sesuai kewenangannya dan ditulis nama terang
serta diberi tanggal;
2) Penghapusan tulisan dengan cara apapun tidak diperbolehkan.
b. Isi Rekam Medis pada lembar identitas
1) Nomor Rekam Medis
Pengisian nomor rekam medis dilakukan oleh petugas rekam medis.
Penulisan harus jelas dan mudah dibaca, ditulis menggunakan spidol
berwarna hitam.
2) Nomor BPJS
Nomor BPJS perlu dituliskan untuk memudahkan dalam sistem,.
Penulisan harus jelas dan mudah dibaca menggunakan spidol
berwarna hitam.
3) Nama pasien
Penulisan nama pasien sesuai dengan kartu identitas. Penulisan
harus jelas dan mudah dibaca menggunakan huruf kapital.
4) Jenis kelamin
 Sesuai dengan gender pasien. Penulisan harus jelas dan mudah
dibaca menggunakan huruf kapital.
5) Status
Untuk mengetahui status pasien sudah menikah atau belum.
Penulisan harus jelas dan mudah dibaca menggunakan huruf kapital.
6) Tanggal lahir
Tempat dan Tanggal Lahir pasien sesuai dengan Kartu Identitas.
Penulisan harus jelas dan mudah dibaca menggunakan huruf kapital.
7) Nama KK
Sesuai dengan nama Kepala Keluarga yang tercantum dalam KK.
Penulisan harus jelas dan mudah dibaca menggunakan huruf kapital.
8) Alamat
Alamat lengkap pasien ditulis sesuai dengan Kartu Identitas.
Penulisan harus jelas dan mudah dibaca menggunakan huruf kapital.
9) Pendidikan
Sesuai dengan pendidikan terakhir pasien, memudahkan tenaga
kesehatan dalam berkomunikasi. Penulisan harus jelas dan mudah
dibaca menggunakan huruf kapital.
10) Pekerjaan
Sesuai dengan hasil anamnese dari pasien, karena terkadang
pekerjaan belum sesuai dengan Kartu Identitas. Penulisan harus
jelas dan mudah dibaca menggunakan huruf kapital.
11) Agama
Penulisan sesuai dengan Kartu Identitas. Penulisan harus jelas dan
mudah dibaca menggunakan huruf kapital.
12) No. Telepon
Memudahkan untuk menghubungi pasien jika terjadi kesalahan
dalam pelayanan. Penulisan harus jelas dan mudah dibaca
menggunakan huruf kapital.
13) NIK
Sesuai dengan nomor induk kependudukan yang tercantum dalam
KK/KTP. Penulisan harus jelas dan mudah dibaca menggunakan
huruf kapital.
14) Kepesertaan
 Merupakan keterangan status keanggotaan pasien BPJS yang terdiri
dari POLRI, ASN, Keluarga, BPJS non POLRI dan Umum. Perlu
diberi tanda checklist pada salah satunya.
c. Isi Rekam Medis
1) Sampul;
2) Identitas pasien;
3) Persetujuan umum (general consent);
4) Pengkajian resiko jatuh;
5) Pengkajian awal pasien rawat jalan;
6) Catatan perkembangan pasien terintegrasi / CPPT;
7) Formulir pemeriksaan odontogram;
8) Lembar rujukan internal;
9) Pengkajian ibu hamil (jika pasien melakukan pemeriksaan
kehamilan)
10) Catatan pemberian anastesi;
11) Persetujuan / Penolakan tindakan media (informed consent);
12) Formulir laporan kejadian;
13) Resume pasien pulang.
2. Sistem Penulisan dan Pembetulan Penulisan
a. Penulisan dokumen Rekam Medis
Penulisan dalam dokumen rekam medis menggunakan bolpoin berwarna
hitam. Tidak diperkenankan menulis menggunakan spidol, pensil atau
tinta.
b. Pembetulan Penulisan Dokumen Rekam Medis
Setiap petugas yang memberikan pelayanan kepada pasien dan
menuliskan identitas maupun hasil pelayanan di dokumen rekam medis.
Apabila terdapat kesalahan penulisan dicoret kemudian diparaf oleh
petugas yang bersangkutan. Pembetulan tidak boleh menggunakan tipe-x
atau dihilangkan.
3. Sistem Pemberian Kode (Koding)
Pemberian kode adalah pemberian penetapan kode dengan menggunakan
kolaborasi huruf dan angka sesuai dengan kode ICD X.
Kecepatan dan Ketetapan pemberian kode dari suatu diagnose sangat
tergantung kepada pelaksanaan yang menangani dokumen rekam medis
tersebut, yaitu:
a. Tenaga Medis (Dokter) sebagai penetap diagnose;
b. Petugas rekam medis sebagai pemberi kode.
Penetapan diagnosa seorang pasien merupakan kewajiban, hak dan
tangung jawab dokter (tenaga medis) yang terkait tidak boleh diubah oleh
karenanya diagnosis yang ada didalam rekam medis diisi dengan lengkap
dan jelas sesuai dengan arahan yang ada pada buku ICD-10.
Cara penggunaan ICD-10 sebagai berikut :
a. Menggunakan buku ICD - 10 Volume I berisi tentang :
1) Intruduction ( pendahuluan )
2) Kelompok daftar distribusi
3) Kode kondisi tertentu
4) Petunjuk yang digunakan dalam daftar tabulasi
5) Kategori karakteristik perintah
b. Menggunakan buku ICD - 10 Volume III berisi tentang :
1) Penggunaan Index Alfabetic
2) Susunan
3) Kode angka
4) Tanda perintah yang ada dalam buku ICD - 10 Volume I
c. Petunjuk dasar koding :
1) Indentifikasi tipe panyakit/luka atau kondisi lain di dalam buku ICD-10
Vol. I
2) Cari kata dasar (Lead term)
3) Baca dan catat petunjuk kata dasar (di garis bawahi)
4) Rujuk di buku ICD - 10 Volume III
5) Rujuk di buku ICD - 10 Volume I
d. Tentukan kode penyakit tersebut.
4. Kewenangan dan Hak Akses Dokumen
a. Kewenangan Pengisian Dokumen Rekam Medis
1) Kepala Klinik Pratama Polrestabes Surabaya
2) Dokter Umum
3) Dokter Gigi
4) Perawat
5) Bidan
b. Hak Akses Dokumen dan Informasi Rekam Medis
Individu yang memiliki hak atas informasi dari rekam medis di Klinik
Pratama Polrestabes Surabaya, antara lain :
1) Kepala Klinik Pratama Polrestabes Surabaya
 2) Dokter Umum
3) Dokter Gigi
4) Perawat
5) Bidan
6) Petugas Rekam Medis
7) Non medis yang terlibat langsung dalam pelayanan
8) Tenaga kesehatan dan non kesehatan yang telah dilakukan
pelatihan rekam medis
9) Aparatur Penegak Hukum
10) Pasien pemilik rekam medis
5. Sistem Penyimpanan
a. Sistem Sentralisasi
Sistem penyimpanan dokumen rekam medis yang diterapkan di Klinik
Pratama Polrestabes Surabaya secara “ Sentralisasi “, dimana dokumen
rekam medis digabungkan menjadi satu. Lemari penyimpanan dokumen
rekam medis berada dalam satu ruangan dengan unit pendaftaran.
Kelebihan dari sistem Sentralisasi :
1) Mengurangi terjadinya duplikasi dalam pemeliharaan dan
penyimpanan berkas rekam medis;
2) Mengurangi jumlah biaya yang dipergunakan untuk peralatan dan
penyimpanan.
Kekurangan dari sistem Sentralisasi adalah Petugas menjadi lebih sibuk,
karena harus menangani semua unit secara bersamaan.
b. Sistem Penjajaran
Sistem penjajaran yang diterapkan dalam penyimpanan dokumen rekam
medis di Klinik Pratama Polrestabes Surabaya adalah Sistem 4 angka dari
yang terkecil ke angka terbesar secara berurutan. Digunakan 6 (enam)
digit nomor, dimulai dari angka terkecil ke angka terbesar secara
berururtan.
c. Fasilitas penyimpanan Rekam Medis
1) Adanya penerangan yang baik
2) Pemeliharaan yang baik
3) Rak sesuai dengan standar
4) Terdapat jadwal pemeliharaan ruangan
d. Penunjuk Penyimpanan
 Pada deretan dokumen rekam medis yang disimpan di rak harus diberi
tanda penunjuk guna mempercepat pekerjaan menyimpan dan
menemukan rekam medis. Petunjuk dibuat dari kertas dan ditulis rentang
nomor kecil sampai besar. Nomor ditempelkan pada rak rekam medis
sesuai dengan letak dokumen rekam medis tersebut.
6. Sistem Pencatatan
Pencatatan rekam medis adalah satu kegiatan untuk mendokumentasikan
segala informasi medis seorang pasien ke dalam rekam medis. Data pasien
dapat dikelompokkan ke dalam 2 kelompok, yaitu sosial dan medis. Data sosial
didapatkan pada saat pasien mendaftakan diri ke tempat pendaftaran pasien.
Data medis baru diperoleh apabila pasien telah memasuki ruang pelayanan
kesehatan.
Untuk mendapatkan pencatatan data medis yang baik, ada hal yang harus
diperhatikan oleh Dokter dan petugas medis lainnya, yaitu:
a. Mencatat secara tepat waktu
b. Up to date
c. Cermat dan lengkap
d. Dapat dipercaya menurut kenyataan
e. Berkaitan degan masalah dan pokok perihalnya, sehingga tidak ertele-tele
f. Bersifat obyektif sehingga menimbulkan kesan jelas
Kegiatan pencatatan ini melibatkan semua ruang pelayanan di Klinik Pratama
Polrestabes Surabaya yang memberikan pelayanan ataupun tindakan kepada
pasien. Bentuk catatan dapat dibedakan berdasarkan sifatnya, yaitu catatan
yang bersifat kolektif dan catatan yang bersifat individual.
a. Catatan yang Bersifat Kolektif
Catatan ini merupakan catatan pasien-pasien yang datang ke unit
pelayanan. Catatan ini dalam bentuk buku yang sering disebut “Buku
Register”. Buku Register ini merupakan sumber utama data kegiatan
Klinik Pratama Polrestabes Surabaya. Pemakaian buku register ini perlu
dipertimbangkan secermat mungkin dan tetap memperhatikan efisiensi di
bidang pengelolaan data medis.
Buku register yang diperlukan, diantaranya:
1) Buku register kunjungan pasien
2) Buku Register Pelayanan Pasien Rawat Jalan
3) Buku Register rujukan
 Buku-buku register tersebut dikerjakan oleh petugas di masing-masing
unit pelayanannya.
b. Catatan yang Bersifat Individual
Catatan ini mendokumentasikan segala tindakan medis yang diberikan
kepada seorang pasien. Bentuk catatan ini berupa lembaran-lembaran
yang dinamakan rekam medis. Pencatatan data medis ini dilakukan oleh
petugas kesehatan yang memberikan pelayanan/tindakan kepada pasien,
yaitu Dokter, Perawat/Bidan, Tenaga Kesehatan lainnya yang memberikan
pelayanan medis kepada pasien, serta petugas pencatatan medik sendiri.
7. Perencanaan Terhadap Rekam Medis yang Tidak Aktif
Perencanaan yang pasti tentang pengelolaan rekam medis yang tidak aktif (in
active record) harus ditetapkan sehingga selalu tersedia tempat penyimpanan
untuk rekam medis yang baru. Menurut Permenkes Nomor 269 Tahun 2008
tentang Rekam Medis, Rekam medis pada Klinik Pratama dinyatakan tidak aktif
apabila selama 2 (dua) tahun terakhir rekam medis tersebut sudah tidak
dipergunakan lagi.
Rak penyimpanan rekam medis tidak aktif dapat diletakkan di ruang terpisah
dari bagian pencatatan rekam medis. Pada saat diambilnya rekam medis tidak
aktif, ditempat semula harus diletakkan tanda keluar (tracer), hal ini mencegah
pencarian yang berlarut-larut pada suatu waktu rekam medis tidak aktif tersebut
diperlukan.
8. Sistem Penyusutan (Retensi) dan Pemusnahan
Penyusutan rekam medis adalah suatu kegiatan pengurangan arsip dari rak
penyimpanan dengan cara memindahkan arsip dari rak penyimpanan dengan
cara memindahkan arsip dari rak aktif ke rak tidak aktif dengan cara memilah
pada rak penyimpanan sesuai dengan tahun terakhir berkunjung.
Adapun hal-hal yang perlu diperhatikan dalam retensi dan penyusutan
dokumen rekam medis :
a. Tujuan penyusutan (retensi) rekam medis
1) Mengurangi jumlah arsip rekam medis yang semakin bertambah
2) Menyiapkan fasilitas yang cukup untuk tersedianya tempat
penyimpanan dokumen rekam medis baru
3) Tetap menjaga kualitas pelayanan dengan mempercepat penyiapan
rekam medis jika sewaktu-waktu diperlukan
 4) Menyelamatkan arsip rekam medis yang bernilai guna tinggi serta
mengurangi yang tidak bernilai guna/ nilai guna rendah/ nilai
gunanya telah menurun
b. Jadwal Penyusutan (Retensi) Rekam Medis
Jadwal penyusutan (retensi) rekam medis merupakan daftar yang
berisikan sekurang-kurangnya jenis arsip dan jangka waktu
penyimpanannya sesuai dengan kegunaannya. Jangka waktu
penyimpanan rekam medis pada klinik pratama ditentukan berdasarkan
Permenkes Nomor 269 tahun 2008 tentang Rekam Medis yaitu 2 tahun.
Penyusutan rekam medis harus dilakukan oleh petugas rekam medis yang
benar-benar memahami kearsipan, fungsi dan nilai arsip rekam medis.
c. Pemusnahan Arsip Rekam Medis
Adalah suatu proses kegiatan penghancuran secara fisik arsip rekam
medis yang telah berakhir fungsi dan nilai gunanya. Penghancuran harus
dilakukan secara total dengan cara membakar habis, mencacah atau daur
ulang sehingga tidak dapat lagi dikenal isi maupun bentuknya. Dokumen
rekam medis yang telah dinyatakan non aktif dapat dinilai guna. Nilai guna
dokumen rekam medis yaitu suatu kegiatan penilaian terhadap formulir-
formulir rekam medis yang perlu diabadikan atau boleh dimusnahkan.
Formulir rekam medis yang harus diabadikan yaitu :
1) Resume penyakit
2) Lembar persetujuan tindakan medis (Informed Consent)
d. Tata Cara Pemusnahan Rekam Medis
1) Dibentuk tim pemusnah dokumen rekam medis dengan Surat
Keputusan Kepala di Klinik Pratama Polrestabes Surabaya yang
beranggotakan sekurang-kurangnya : Penanggung Jawab Rekam
Medis dan Anggota Rekam Medis.
2) Rekam medis yang telah memenuhi syarat untuk dimusnahkan
dilaporkan kepada kepala Klinik Pratama Polrestabes Surabaya.
3) Membuat daftar pertelaah yaitu daftar formulir nilai guna berdasarkan
nomor rekam medis dan nama pasien.
4) Tim pemusnah melaksanakan dan membuat Berita Acara
Pemusnahan yang disahkan Kepala Klinik Pratama Polrestabes
Surabaya. Berita acara dikirim kepada instansi terkait.
5) Melaksanakan pemusnahan dokumen rekam medis dengan cara
dibakar secara manual.
 6) Khusus untuk formulir rekam medis yang sudah rusak atau tak
terbaca dapat langsung dimusnahkan dengan terlebih dahulu
membuat catatan.
9. Sistem Perlindungan Dokumen
Perlindungan dokumen Rekam medis dilakukan untuk menghindari :
a. Kerusakan dokumen rekam medis
b. Kehilangan dokumen rekam medis
c. Penyalahgunaan dokumen rekam medis
Perlindungan dokumen rekam medis dari kerusakan dengan cara antara lain:
a. Penggunaan map atau sampul dokumen
b. Memelihara keutuhan susunan lembaran-lemabaran rekam medis.
c. Mencegah terlepas atau tersobeknya lembaran, sebagai akibat sering
dibolak-baliknya lembaran tersebut.
d. Rak filing atau penyimpanan dokumen rekam medis memadai.
Perlindungan dokumen rekam medis dari penyalahgunaan antara lain :
a. Penanggung jawab ruang rekam medis memberi batasan pada siapa saja
yang boleh masuk ke ruang penyimpanan.
b. Setiap peminjaman atau pengambilan dokumen rekam medis harus
diketahui oleh petugas ruang rekam medis.
c. Melakukan pencatatan pada setiap peminjaman atau pengambilan
dokumen rekam medis.
d. Penggunaan dokumen rekam medis harus diruang rekam medis atau
ruang pelayanan di Klinik Pratama Polrestabes Surabaya.
e. Dokumen rekam medis tidak boleh dibawa keluar ruangan Klinik Pratama
Polrestabes Surabaya.
10. Sistem Pelaporan
Jenis pelaporan dibagi menjadi 2 jenis :
a. Laporan Internal Klinik Pratama Polrestabes Surabaya
Laporan internal Klinik Pratama Polrestabes Surabaya disesuaikan
dengan kebutuhan. Jenis pelaporan tersebut meliputi :
1) Kunjungan pasien berobat
2) 10 besar penyakit rawat jalan
b. Laporan Eksternal Klinik Pratama Polrestabes Surabaya
Yang ditujukan kepada Kabidokkes Polda Jatim
Laporan Bulanan :
 a) Jenis Penyakit dengan Jumlah pasien Klinik Pratama Polrestabes
Surabaya
b) 10 Jenis Penyakit dengan jumlah pasien terbanyak di Klinik Pratama
Biddokkes A.Yani
c) Jumlah kunjungan pasien berobat

C. Langkah Kegiatan
1. Prosedur Peminjaman Rekam Medis
a. Permintaan Rutin
Permintaan rutin dokumen rekam medis adalah untuk kepentingan
kesehatan pasien (pasien datang berobat). Prosedur tersebut yaitu
1) Petugas Rekam Medis menerima permintaan nomor dan atau
identitas pasien dari ruang pendaftaran
2) Untuk pasien baru yang belum memiliki nomor rekam medis,
Petugas Rekam Medis mengambil rekam medis baru dan
menuliskan nomor rekam medis serta identitas pasien pada sampul
map rekam medis
3) Petugas Rekam Medis menulis nama ruang pelayanan kesehatan
yang dituju dan dimasukkan dalam tracer
4) Petugas Rekam Medis mencarikan nomor rekam medis sesuai
dengan nomor yang diminta
5) Petugas Rekam Medis mengambil dokumen rekam medis yang
diperlukan dan ganti posisi rekam medis dengan Tracer
6) Petugas Rekam medis mendistribusikan Rekam Medis pada ruang
pelayanan yang dituju
b. Peminjaman untuk keperluan lain
Peminjaman rekam medis dapat dilakukan untuk keperluan kesehatan,
pendidikan maupun untuk kasus hukum. Peminjam dapat diklasifikasikan
dengan peminjam pihak internal yaitu petugas medis dan non medis di
Klinik Pratama Polrestabes Surabaya (Dokter Umum,Dokter Gigi, Tenaga
Keperawatan, Tenaga Kebidanan, Tenaga Kefarmasian dan petugas yang
telah melaksanakan pelatihan rekam medis). Peminjam pihak eksternal
yaitu aparat hukum yang berwenang.
Prosedur tersebut yaitu :
 1) Peminjam (pihak internal atau pihak eksternal) menghubungi dan/
mendatangi petugas rekam medis untuk meminjam dokumen rekam
medis
2) Petugas rekam medis meminta kartu identitas peminjam dan nomor
telepon yang bisa dihubungi sebagai data peminjam
3) Petugas rekam medis menulis data peminjam pada kertas dan
meletakkan ke dalam tracer
4) Petugas rekam medis meletakkan tracer pada tempat rekam medis
yang diambil
5) Petugas rekam medis memberi edukasi pada peminjam bahwa
rekam medis hanya boleh dipinjam selama jam kerja dan
dikembalikan dalam keadaan lengkap sebelum 1x24 jam
6) Petugas rekam medis memberi edukasi hanya boleh melakukan
peminjaman pada lingkungan Klinik Pratama Polrestabes Surabaya
dan tidak boleh dibawa keluar Klinik Pratama Polrestabes Surabaya.
7) Petugas rekam medis mengembalikan berkas Rekam Medis yang
telah dikembalikan ke rak penyimpanan semula
2. Prosedur Pengembalian Rekam Medis
a. Pengembalian dokumen pada permintaan rutin rekam medis dilakukan
dengan cara :
1) Perawat dari masing-masing ruang pelayanan mengembalikan
dokumen rekam medis setelah selesai pelayanan
2) Dokumen rekam medis yang telah dikembalikan dicocokkan dengan
buku peminjaman rekam medis
3) Petugas rekam medis melakukan pengecekan dokumen rekam
medis dan dilihat kelengkapannya
4) Petugas rekam medis mengembalikan rekam medis yang sudah
lengkap pada rak penyimpanan dan mengambil kembali tracer
petunjuk rekam medis keluar
b. Pengembalian dokumen rekam medis pada permintaan lain :
1) Peminjam mengembalikan rekam medis pada petugas rekam medis
2) Petugas rekam medis melakukan pengecekan dokumen rekam
medis dan dilihat kelengkapannya
3) Petugas rekam medis mengembalikan rekam medis yang sudah
lengkap pada rak penyimpanan dan mengambil kembali tracer
petunjuk rekam medis keluar
3. Petunjuk Keluar (Tracer)
Petunjuk keluar adalah suatu alat yang penting untuk mengawasi penggunaan
rekam medis. Dalam penggunaannya “Petunjuk Keluar” ini diletakkan sebagai
pengganti pada tempat map-map rekam medis yang diambil (dikeluarkan) dari
rak penyimpanan. Petunjuk keluar tetap berada di rak tersebut, sampai map
rekam medis yang diambil (dipinjam) kembali.
Petunjuk keluar atau Tracer yang dipakai berbentuk seperti kartu pembatas
yang dilengkapi dengan kantong tempel tempat menyimpan surat pinjam.
Petunjuk keluar ini dapat diberi warna biru, yang maksudnya untuk
mempercepat petugas melihat tempat-tempat penyimpanan kembali map-map
rekam medis yang bersangkutan. Petunjuk keluar atau Tracer ini haruslah
dibuat dari bahan yang keras dan kuat.
BAB V
LOGISTIK
 BAB VI
KESELAMATAN SASARAN KEGIATAN/PROGAM

Tujuan dari ditetapkannya sasaran keselamatan pasien adalah untuk mendorong

perbaikan spesifik dalam keselamatan pasien.
Untuk meningkatkan keselamatan pasien perlu dilakukan pengukuran terhadap
sasaran-sasaran keselamatan pasien. Indikator pengukuran sasaran keselamatan pasien
di ruang pendaftaran sebagai berikut ini:
1. Tidak terjadinya kesalahan identifikasi pasien
Identifikasi pasien yang tepat meliputi tiga detail wajib, yaitu: nomor rekam medis,
nama, tanggal lahir, alamat. Kegiatan identifikasi pasien dilakukan pada saat
pendaftaran, pemberian obat, pengambilan spesimen atau pemberian tindakan
2. Peningkatan komunikasi efektif
Komunikasi efektif, yang tepat waktu, akurat, lengkap, jelas, dan yang dipahami oleh
pasien/penerima akan mengurangi kesalahan, dan menghasilkan peningkatan
keselamatan pasien. Komunikasi dapat secara elektronik, lisan, atau tertulis.
Komunikasi yang paling mudah mengalami kesalahan adalah perintah diberikan
secara lisan dan yang diberikan melalui telpon. Komunikasi lain yang mudah terjadi
kesalahan adalah pelaporan kembali hasil pemeriksaan klinis, seperti laboratorium
klinis menelpon ruang pelayanan untuk melaporkan hasil pemeriksaan segera/cito.
 BAB VII
KESELAMATAN KERJA

Untuk keamanan dan kenyamanan bagi setiap petugas yang memberikan pelayanan
kesehatan, terutama untuk mencegah tertularnya penyakit, maka petugas dalam
melaksanakan pelayanan diwajibkan memperhatikaan keamanan diri dengan menerapkan
prinsip PPI, termasuk di ruang rekam medis.
 BAB VIII
PENGENDALIAN MUTU

A. Proses Pengendalian Mutu

Dalam perencanaan sampai dengan pelaksanaan kegiatan di ruang
pendaftaran perlu diperhatikan keselamatan pasien dengan melakukan identifikasi
resiko terhadap segala kemungkinan yang dapat terjadi pada saat pelaksanaan
kegiatan. Upaya pencegahan resiko terhadap pasien harus dilakukan untuk tiap-tiap
kegiatan yang akan dilaksanakan.
Pengendalian mutu pelayanan klinis merupakan kegiatan untuk mencegah
terjadinya masalah terkait pelayanan pengobatan atau mencegah terjadinya
kesalahan pengobatan/medikasi (medication error), yang bertujuan untuk
keselamatan pasien.
Unsur-unsur yang mempengaruhi mutu pelayanan sebagai berikut:
1. Unsur masukan (input), yaitu sumber daya manusia, sarana dan prasarana,
ketersediaan dana, dan Standar Prosedur Operasional.
2. Unsur proses, yaitu tindakan yang dilakukan, komunikasi, dan kerja sama.
3. Unsur lingkungan, yaitu kebijakan, organisasi, manajemen, budaya, respon dan
tingkat pendidikan masyarakat.
Pengendalian mutu pelayanan klinis terintegrasi dengan program pengendalian
mutu pelayanan klinis Klinik Pratama yang dilaksanakan secara berkesinambungan.
Kegiatan pengendalian mutu pelayanan klinis meliputi:
1. Perencanaan, yaitu menyusun rencana kerja dan cara monitoring dan evaluasi
untuk peningkatan mutu standar.
 2. Pelaksanaan, yaitu:
a. Monitoring dan evaluasi capaian pelaksanaan rencana
kerja(membandingkan antara capaian dengan rencana kerja)
b. Memberikan umpan balik terhadap hasil capaian
3. Tindakan hasil monitoring dan evaluasi yaitu:
a. Melakukan perbaikan kualitas pelayanan standar
b. Meningkatkan kualitas pelayanan jika capaian sudah memuaskan.

BAB IX
PENUTUP

Pedoman Pelayanan Ruang Rekam Medis Klinik Pratama Polrestabes Surabaya ini
digunakan sebagai acuan pelaksanaan pelayanan Ruang Rekam Medis di Klinik Pratama
Polrestabes Surabaya. Untuk keberhasilan pelaksanaan Pedoman Pelayanan Ruang
Rekam Medis Klinik Pratama Polrestabes Surabaya diperlukan komitmen dan kerja sama
semua pihak.
Hal tersebut akan menjadikan Pelayanan Ruang Rekam Medis di Klinik Pratama
Polrestabes Surabaya semakin optimal dan dapat dirasakan manfaatnya oleh pasien dan
masyarakat yang pada akhirnya dapat meningkatkan citra Klinik Pratama Polrestabes
Surabaya dan kepuasan terhadap proses pelayanan pendaftaran kepada pasien maupun
masyarakat.