PEMERINTAH KABUPATEN GARUT

DINAS PENDIDIKAN
Jalan Pembangunan No. 179 Telepon (0262)233155
GARUT 44151
SURAT KETERANGAN
UNTUK MENDAPATKAN PEMBAYARAN TUNJANGAN KELUARGA

NAMA INSTANSI : Nama Sekolah

ALAMAT LENGKAP INSTANSI : Alamat Sekolah
INSTANSI INDUK *) : DINAS PENDIDIKAN KABUPATEN GARUT
PEMBUAT DAFTAR GAJI : DINAS PENDIDIKAN KABUPATEN GARUT
1. DAFTAR PEGAWAI
1. Nama Lengkap : …...................................................
2. NIP : …...................................................
3. Tempat / Tanggal Lahir : …...................................................
4. Pangkat / Golongan Ruang : …...................................................
5. Jabatan : Guru

SK. Dari/Tanggal/Nomor -
6. terhitung mulai *) : …...................................................
: …...................................................
7. Jenis Kelamin : …...................................................
8. Agama/ Kebangsaan : Islam/Indonesia
9. Alamat Lengkap : …...................................................
…...................................................
…...................................................
…...................................................
10. Jenis Kepegawaian : PPPK
11. Status Kepegawaian : PPPK
12. Digaji menerut PP.15/97 dengan
SK. Dari/Tanggal/Nomor-terhitung mulai *) : …...................................................
Gaji Pokok : …...................................................
Terhitung mulai berlaku : …...................................................
13. Besarnya Penghasilan : -
14. Jabatan Struktural / Fungsional : Fungsional
15. Jumlah Keluarga tertanggung : 1102
16. Masa Kerja Golongan : ... Th ... Bln
17. Masa Kerja Keseluruhan : ... Th ... Bln
18 NO HP : …...................................................
KETERANGAN
*) 1. Instansi Induk ialah instansi asal dari mana Pegawai ybs Mendapat pembinaan kepegawaian secara langsung
maupun tidak langsung
*) 2. Isilah dengan NIP yang sesuai dengan KARPEG/SK Pengangkatan Pegawai yang bersangkutan
*) 3. Surat Keputusan yang menunjukan Pangkat/Golongan (Ruang)
*) 4. Surat Keputusan yang menunjukkan Gaji Pokok yang sesuai dengan pembayaran gaji yang sedang berjalan,
**) - dpb. I/II= diperbantukan pada Daerah Tingkat I/II
**) - dpk.I/II= dipekerjakan pada Daerah Tingkat I/II
- dpd. = diperbantukan dpk=dipekerjakan
***) Coret yang tidak perlu
II. DATA KELUARGA (YANG MENJADI TANGGUNG JAWAB PEGAWAI)
A. KAWIN SAH DENGAN ISTERI/SUAMI
NO. NAMA ISTERI/SUAMI TEMPAT/ TGL LAHIR PEKERJAAN NIP TGL.KAWIN ISTERI/SUAMI PENGHASILAN TANDA TANGAN
KE ISTERI/SUAMI

1.

B. ANAK - ANAK YANG MENJADI TANGGUNGAN PEGAWAI (YANG BELUM DEWASA)

Mempunyai anak-anak seperti dalam daftar di bawah ini yaitu :
- Anak Kandung (ak). Anak Tiri (at). Anak Angkat (aa). Yang masih menjadi tanggungan, belum mempunyai pekerjaan sendiri dan masuk dalam Daftar Gaji
- Anak Kandung (ak). Anak Tiri (at). Anak Angkat (aa). Yang masih menjadi tanggungan tetapi tidak masuk dalam Daftar Gaji

NO NAMA ANAK TEMPAT/TGL LAHIR STATUS NAMA AYAH/IBU JENIS DAPAT/TIDAK MASIH/TIDAK PUTUSAN PENGADILAN
ANAK KELAMIN TUNJANGAN SEKOLAH/KULIAH (Khusus Anak Angkat)

1 Dapat

Dapat
2

C. SPESIMEN - PEGAWAI
TANDA TANGAN PARAF

Pas
Photo
(2x3)

Keterangan ini saya buat dengan sesungguhnya dan apabila keterangan ini tidak benar (palsu), saya bersedia dituntut di muka pengadilan berdasarkan undang-undang yang berlaku,
dan bersedia mengembalikan semua uang tunjangan yang telah saya terima yang seharusnya bukan menjadi hak saya.
Wanaraja, Juni 2023
Mengetahui/Mengesahkan Pegawai yang bersangkutan
Kepala Kantor / Satuan Kerja

…................................................... …........................................................................
NIP. ….................................... NIP. ….....................................................