Keterangan:

1. Lengkapi terlebih dahulu yang di block warna kuning & yang dikosongi
2. Hapus semua yang di block biru dan tetap dikosongi diberi spasi
3. Print dan copy rangkap 2
4. Untuk Halaman Permohonan Pembayaran & Surat Permohonan Pengujian
Barang/Jasa di print di Kertas Kop Perusahaan.
5. Melengkapi tandatangan + stample
6. Pada Kwitansi diberi materai, ttd + stample (1 saja, 1 nya ttd + stample saja
tidak perlu materai).

Keterangan materai :
Untuk tagihan dengan nominal diatas Rp. 5.000.000,-
diberi materai Rp.10.000,-
(sebaliknya untuk nominal dibawah Rp. 5.000.000,-
tidak perlu diberi materai).

Keterangan Kode Faktur Pajak :

Untuk tagihan dengan nominal dibawah maupun diatas Rp. 2.000.000,-
Menggunakan kode faktur pajak “020”).

Berikut kelengkapan penagihan yang perlu dilampirkan:

1. Copy Sampul dan HPS Kontrak (Untuk Tagihan Kontrak)
2. Surat Pesanan (SP)
3. Faktur
4. Faktur Pajak (Per Faktur)
5. Foto barang (Per Faktur)
6. Materai (2 pcs) (Untuk tagihan diatas 5jt)
7. Referensi Bank
8. PPN, PPH

Berkas penagihan harus ditagihkan langsung ke

RSUD dr. H. Slamet Martodirdjo Kab. Pamekasan
TERIMA KASIH
 PEMERINTAH KABUPATEN PAMEKASAN
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH
dr. H. SLAMET MARTODIRDJO
TERAKREDITASI PARIPURNA STARKES 2022
NO. KARS-SERT/101/IX/2022
Jl. Raya Panglegur No. 4 Telp/Fax : (0324) 326242 Pamekasan 69371
Website : http://rsud.pamekasankab.go.id Email rsud.pamekasan@gmail.com

SURAT PESANAN (SP)

Nomor : 027/1887/432.603/PPK/2023
Kegiatan : Peningkatan Pelayanan BLUD – Pelayanan dan Penunjang Pelayanan BLUD
(Pelayanan Farmasi – Belanja Bahan-Bahan Lainnya, Plastik Obat)

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : R. MOH. RAMADHIAN P, S.Si., Apt., M.M
Jabatan : Pejabat Pembuat Komitmen
RSUD Dr. H. Slamet Martodirdjo Kabupaten Pamekasan
Alamat : Jl. Raya Panglegur No. 04 Pamekasan
Dalam hal ini mewakili Pengguna barang/Jasa pada RSUD dr. H. Slamet Martodirjo Kabupaten Pamekasan
selanjutnya disebut sebagai Pemesan.

Bersama ini memerintahkan :

Nama : CV. MARONGGIH
Alamat : Jalan Kabupaten No. 24, Gladak Anyar
Yang dalam hal ini diwakili oleh :
Selanjutnya disebut sebagai Penyedia.

Untuk mengirimkan barang dengan memperhatikan ketentuan-ketentuan sebagai berikut :

1. Rincian barang
Harga Satuan (Rp)
No NAMA BARANG SATUAN VOLUME MERK JUMLAH
Sudah diskon
Uk.0,25 kg
1 PLASTIK 17x10 cm, 50 Pawang/ Bawang 10.900 545.000
isi 100 bks
Uk.0,5 kg
2 PLASTIK 12x25 cm, 1.100 Pawang/ Bawang 10.900 11.990.000
isi 100 bks
Uk.1 kg
3 PLASTIK 15x30 cm, 2.100 Pawang/ Bawang 11.000 23.100.000
isi 100 bks
Uk.2 kg
4 PLASTIK 20x35 cm, 3.500 Pawang/ Bawang 11.000 38.500.000
isi 100 bks
Uk.sedang
(28x48x0,3)
5 PLASTIK KRESEK tebal 3 mm, 100 Idola 28.000 2.800.000
isi 50 bh/
bks
Uk.kecil
(15x34x0,2)
6 PLASTIK KRESEK tebal 2 mm, 600 Idola 22.500 13.500.000
isi 50 bh/
bks
Uk. 8,7x13
7 PLASTIK KLIP cm, isi 100 150 Unggul 10.600 1.590.000
bks
Uk. 10x7
8 PLASTIK KLIP cm, isi 100 29 Unggul 10.600 307.400
bks
Uk. 12x8
9 PLASTIK KLIP cm, isi 100 29 Unggul 10.600 307.400
bks
 Uk. 15x10
10 PLASTIK KLIP cm, isi 100 29 Unggul 10.600 307.400
bks
Pack/10
11 LABEL 29 Unggul 10.000 290.000
lembar
1 Slop, isi
12 KARET GELANG PENTIL 500 Unggul 8.500 4.250.000
10 bks

Jumlah 97.485.000
Terbilang : Sembilan Puluh Tujuh Juta Empat Ratus Delapan Puluh Lima Ribu
Rupiah
Jumlah Total 97.485.000
Harga sudah termasuk PPN 11%

2. Waktu penyelesaian : 30 (tiga puluh) hari kalender dan pekerjaan dimulai tanggal 31 Maret 2023
sampai dengan 14 Mei 2023
3. Denda : Terhadap setiap keterlambatan penyelesaian pekerjaan Penyedia Barang akan
dikenakan denda sebesar 1/1000 dari bagian Surat Pesanan yang belum
terkirim.

Pamekasan, 05 Mei 2023

Untuk dan atas nama

Untuk dan atas nama : RSUD Dr. H. SLAMET MARTODIRDJO
CV. MARONGGIH Pejabat Pembuat Komitmen

FAISOL R. MOH. RAMADHIAN P, S.Si., Apt., M.M

Direktur NIP. 19721018 200501 1 005
 RINCIAN FAKTUR
Kegiatan : Peningkatan Pelayanan BLUD – Pelayanan dan Penunjang Pelayanan BLUD
(Pelayanan Farmasi – Belanja Bahan-Bahan Lainnya, Plastik Obat)
RSUD dr. H. Slamet Martodirdjo Kabupaten Pamekasan

Tanggal Tanggal
Tanggal Faktur Nomor Faktur Jumlah Nominal
No Jatuh Tempo Terima Barang
1.

2.

3.

4.

5.

Jumlah

Pamekasan, 2023
CV. MARONGGIH

FAISOL
DIREKTUR
 KWITANSI

Kwitansi No. : 25/CV.M-PMK/VI/2023

Telah terima dari : RSUD Dr. H. Slamet Martodirdjo Kabupaten Pamekasan

Banyaknya Uang : Sembilan Puluh Tujuh Juta Empat Ratus Delapan Puluh Lima Ribu Rupiah

Telah Membayar : Faktur Nomor ………………………….

Jumlah : Rp. 97.485.000.00,-

Pamekasan, 2023

Pejabat Pelaksana Teknis Kegiatan CV. MARONGGIH

(PPTK)
Materai 10.000
(u/ tagihan diatas 5jt)

IKE HANDAYANI, SKM, MM FAISOL

NIP. 19760209 200012 2 002 DIREKTUR
 KWITANSI

Kwitansi No. : 25/CV.M-PMK/VI/2023

Telah terima dari : RSUD Dr. H. Slamet Martodirdjo Kabupaten Pamekasan

Banyaknya Uang : Sembilan Puluh Tujuh Juta Empat Ratus Delapan Puluh Lima Ribu Rupiah

Telah Membayar : Faktur Nomor ………………………….

Jumlah : Rp. 97.485.000.00,-

Pamekasan, 2023

Pejabat Pelaksana Teknis Kegiatan CV. MARONGGIH

(PPTK)

IKE HANDAYANI, SKM, MM FAISOL

NIP. 19760209 200012 2 002 DIREKTUR
No. : 29/CV.M-PMK/VI/2023 Pamekasa, 2023
Lampiran :-
Perihal : Permohonan Pembayaran

Kepada Yth.
Direktur RSUD Dr. H. Slamet Martodirdjo
Kabupaten Pamekasan Selaku
Kepala SKPD/Pengguna Anggaran
BLUD – RSUD Kabupaten Pamekasan
Jl. Raya Panglegur No. 4
PAMEKASAN

Dengan hormat,

Dengan ini kami mohon dapat diterbitkan Surat Perintah Pencairan Dana (SP2D) sebesar
Rp. 97.485.000.00,- (Sembilan Puluh Tujuh Juta Empat Ratus Delapan Puluh Lima Ribu Rupiah.)

Nama : FAISOL
Jabatan : Direktur
Nama Perusahaan : CV. MARONGGIH
Alamat : Jl.Kabupaten No. 24 Pamekasan
No. Rekening Bank : 140-00-0330331-1 Bank Mandiri Cabang Pamekasan

Sehubungan dengan Pekerjaan Peningkatan Pelayanan BLUD – Peningkatan Pelayanan dan Penunjang
Pelayanan BLUD (Pelayanan Farmasi – Belanja Bahan-Bahan Lainnya, Plastik Obat) RSUD dr. H. Slamet
Martodirdjo Kabupaten Pamekasan Tahun Anggaran 2023,
Penerimaan barang telah kami serah terimakan kepada Pengurus Barang berdasarkan :
Nomor SPK/SP : 027/1497/432.603/PPK/2023 Tanggal 31 Maret 2023

Sebagai bahan pertimbangan berikut kami lampirkan:

1. Faktur Penerimaan Barang
2. Kwitansi Pengiriman Barang
3. Surat Setoran Pajak (SSP)

Demikian, atas perhatiannya kami sampaikan terima kasih.

Hormat kami,
CV. MARONGGIH

FAISOL
DIREKTUR
 Pamekasan, 2023

Nomor : Kepada
27/CV.M-PMK/VI/2023

Sifat : Yth. PPK Kegiatan Peningkatan Pelayanan BLUD –

Peningkatan Pelayanan dan Penunjang
Pelayanan BLUD (Pelayanan Farmasi –
Belanja Bahan-Bahan Lainnya, Plastik Obat)
Lampiran : - RSUD dr.H.Slamet Martodirdjo
Perihal : Permohonan Pemeriksaan Hasil di –
Pekerjaan / Pengujian Barang Pamekasan

SURAT PERMOHONAN PEMERIKSAAN HASIL PEKERJAAN / PENGUJIAN BARANG

Sehubungan dengan telah selesainya Kegiatan Peningkatan Pelayanan BLUD –

Peningkatan Pelayanan dan Penunjang Pelayanan BLUD (Pelayanan Farmasi – Belanja Bahan-
Bahan Lainnya, Plastik Obat), maka dengan ini kami mengajukan permohonan pemeriksaan hasil
pekerjaan / pengujian barang secara teknis.
Nama Sub Kegiatan : Peningkatan Pelayanan dan Penunjang Pelayanan BLUD
(Pelayanan Farmasi – Belanja Bahan-Bahan Lainnya,
Plastik Obat)
No. dan tgl Kontrak/Surat Pesanan : 027/1497/432.603/PPK/2023 – 31 Maret 2023
Nilai Kontrak/Surat Pesanan : Rp. 97.485.000,00
Lokasi : RSUD dr. H. Slamet Martodirdjo Kab. Pamekasan
Sumber Dana : BLUD
Tahun Anggaran : 2023
Demikian atas kerjasamanya kami sampaikan terima kasih.

CV. MARONGGIH

FAISOL
DIREKTUR
 PEMERINTAH KABUPATEN PAMEKASAN
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH
dr. H. SLAMET MARTODIRDJO
TERAKREDITASI PARIPURNA STARKES 2022
NO. KARS-SERT/101/IX/2022
Jl. Raya Panglegur No. 4 Telp/Fax : (0324) 326242 Pamekasan 69371
Website : http://rsud.pamekasankab.go.id Email rsud.pamekasan@gmail.com

BERITA ACARA PEMERIKSAAN HASIL PEKERJAAN / PENGUJIAN BARANG

SUB KEGIATAN PENINGKATAN PELAYANAN DAN PENUNJANG PELAYANAN BLUD RUMAH SAKIT –
PELAYANAN FARMASI (BELANJA BAHAN-BAHAN LAINNYA, PLASTIK OBAT)
Nomor : 027/ /432.603/004/2023

Pada hari ini : Senin, Tanggal Lima. Bulan Juni Tahun Dua Ribu Dua Puluh Tiga bertempat di
RSUD Dr.H.Slamet Martodirdjo, kami yang bertanda tangan di bawah ini:
1. R. MOH. RAMADHIAN P, S.Si., Apt., M.M : Pejabat Pembuat Komitmen (PPK) Sub Kegiatan
Peningkatan Pelayanan dan Penunjang Pelayanan
BLUD Rumah Sakit – Pelayanan Farmasi (Belanja
Bahan-Bahan Lainnya, Plastik Obat), berdasarkan
Surat Keputusan Direktur, Nomor: 002 Tahun 2023.
Tanggal 02 Januari 2023 dalam hal ini bertindak untuk
dan atas nama RSUD Dr. H. Slamet Martodirdjo,
selanjutnya disebut Pihak Pertama, dan;
2. FAISOL : Direktur CV. Maronggih sebagai Penyedia Sub
Kegiatan Peningkatan Pelayanan dan Penunjang
Pelayanan BLUD Rumah Sakit – Pelayanan Farmasi
(Belanja Bahan-Bahan Lainnya, Plastik Obat),
berdasarkan Surat Perjanjian / Kontrak / Surat
Pesanan (SP) Nomor: 027/1497/432.603/PPK/2023.
Tanggal 31 Maret 2023, selanjutnya disebut Pihak
Kedua.
Berdasarkan Peraturan Presiden Nomor 16 Tahun 2018 tentang Pengadaan Barang dan Jasa
Pemerintah sebagaimana telah diubah berdasarlkan Peraturan Presiden Nomor 12 Tahun 2021, maka
dengan ini Pihak Pertama wajib melakukan pengujian barang / jasa dari Pihak Kedua sesuai dengan
spesifikasi dan volume yang tercantum pada Surat Perjanjian / Kontrak.
Tim Teknis yang membantu dalam pemeriksaan hasil pekerjaan/pengujian barang, berdasarkan
Surat keputusan nomor: 006 Tahun 2023. Tanggal 02 Januari 2023 adalah sebagai berikut:
1. Apt. NADIA FARADILLA SAFITRI, S.Farm
2. SITI NURUL FITHRIYAH, Amd.Farm
3. IKA NUR SYAMSIYAH, Amd.Farm

Hasil pemeriksaan pekerjaan / pengujian barang adalah sebagai berikut :

1. No. SP 027/1887/432.603/PPK/2023. TGL 2 Mei 2023. NO. Faktur……………. TGL………….

MERK
NO NAMA BARANG VOL. KESESUAIAN (√/x) KET.
DAN TYPE
VOL. SPEK FUNGSI
1. Plastik Ter ..... PCS
2.
3.
4.
5.
6.
 7.
8.
9.
10.
11.
12.
Keterangan: √ (sesuai) x (tidak sesuai)

Dari hasil pemeriksaan dapat disimpulkan bahwa Pihak Kedua telah melaksanakan pekerjaan
sesuai dengan Surat Perjanjian / Kontrak yang telah ditandatangani bersama dan semua pengujian
barang / jasa dapat berfungsi sempurna.

Demikian Berita Acara Pengujian Barang / Jasa ini dibuat rangkap 4 (empat) untuk dipergunakan
sebagaimana mestinya:

Tim Teknis

1. Apt. NADIA FARADILLA SAFITRI, S.Farm : ………………………………..

Ketua

2. SITI NURUL FITHRIYAH, Amd.Farm : ………………………………..

Anggota

3. IKA NUR SYAMSIYAH, Amd.Farm : ………………………………..

Anggota

PIHAK KEDUA PIHAK PERTAMA

CV. MARONGGIH Pejabat Pembuat Komitmen (PPK)

FAISOL R. MOH. RAMADHIAN P, S.Si., Apt., M.M

Direktur NIP. 19721018 200501 1 005
 PEMERINTAH KABUPATEN PAMEKASAN
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH
dr. H. SLAMET MARTODIRDJO
TERAKREDITASI PARIPURNA STARKES 2022
NO. KARS-SERT/101/IX/2022
Jl. Raya Panglegur No. 4 Telp/Fax : (0324) 326242 Pamekasan 69371
Website : http://rsud.pamekasankab.go.id Email rsud.pamekasan@gmail.com

BERITA ACARA SERAH TERIMA BARANG

SUB KEGIATAN PENINGKATAN PELAYANAN DAN PENUNJANG PELAYANAN BLUD RUMAH SAKIT –
PELAYANAN FARMASI (BELANJA BAHAN-BAHAN LAINNYA, PLASTIK OBAT)
Nomor : 027/ /432.603/004/2023

Pada hari ini : Senin, Tanggal Lima Bulan Juni Tahun Dua Ribu Dua Puluh Tiga bertempat di RSUD
Dr.H.Slamet Martodirdjo, kami yang bertanda tangan di bawah ini:
1. R. MOH. RAMADHIAN P, S.Si., Apt., M.M : Pejabat Pembuat Komitmen (PPK) Sub Kegiatan
Peningkatan Pelayanan dan Penunjang Pelayanan
BLUD Rumah Sakit – Pelayanan Farmasi (Belanja
Bahan-Bahan Lainnya, Plastik Obat), berdasarkan
Surat Keputusan Direktur, Nomor: 002 Tahun 2023.
Tanggal 02 Januari 2023 dalam hal ini bertindak untuk
dan atas nama RSUD Dr. H. Slamet Martodirdjo,
selanjutnya disebut Pihak Pertama, dan;
2. FAISOL : Direktur CV. MARONGGIH sebagai Penyedia Sub
Kegiatan Peningkatan Pelayanan dan Penunjang
Pelayanan BLUD Rumah Sakit – Pelayanan Farmasi
(Belanja Bahan-Bahan Lainnya, Plastik Obat),
berdasarkan Surat Perjanjian / Kontrak / Surat
Pesanan (SP) Nomor: 027/1497/432.603/PPK/2023.
Tanggal 31 Maret 2023, selanjutnya disebut Pihak
Kedua.
Berdasarkan Peraturan Presiden Nomor 16 Tahun 2018 tentang Pengadaan Barang dan Jasa
Pemerintah sebagaimana telah diubah berdasarlkan Peraturan Presiden Nomor 12 Tahun 2021 dan Berita
Acara Pengujian Barang / Jasa, Nomor : 027/1497/432.603/PPK/2023 Tanggal 31 Maret 2023, bahwa Sub
Kegiatan Peningkatan Pelayanan dan Penunjang Pelayanan BLUD Rumah Sakit – Pelayanan Farmasi
(Belanja Bahan-Bahan Lainnya, Plastik Obat) telah dinyatakan sesuai Surat Perjanjian / Kontrak maka
selanjutnya Pihak Kedua menyerahkan Barang dengan rincian sebagai berikut :

1. No. SP 027/1887/432.603/PPK/2023. TGL 2 Mei 2023. NO. Faktur……………. TGL………….

MERK HARGA JUMLAH

NO NAMA BARANG VOL. KETERANGAN
DAN TYPE SATUAN HARGA
Harga+ppn-disc
Diisi Tanggal Barang
1. (masukkan
Datang
semua koma)

TOTAL (Rp)

Keterangan : Harga satuan sudah termasuk pajak

Dengan diserahkannya Barang tersebut di atas oleh Pihak Kedua, maka selanjutnya untuk
pemanfaatan Barang tersebut sudah menjadi tanggung jawab Pihak Pertama.
 Demikian Berita Acara Serah Terima Barang ini dibuat rangkap 4 (empat) untuk dipergunakan
sebagaimana mestinya.

PIHAK KEDUA PIHAK PERTAMA

CV. MARONGGIH Pejabat Pembuat Komitmen (PPK)

FAISOL R. MOH. RAMADHIAN P, S.Si., Apt., M.M

Direktur NIP. 19721018 200501 1 005
 PEMERINTAH KABUPATEN PAMEKASAN
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH
dr. H. SLAMET MARTODIRDJO
TERAKREDITASI PARIPURNA STARKES 2022
NO. KARS-SERT/101/IX/2022
Jl. Raya Panglegur No. 4 Telp/Fax : (0324) 326242 Pamekasan 69371
Website : http://rsud.pamekasankab.go.id Email rsud.pamekasan@gmail.com

BERITA ACARA PENERIMAAN, PENYIMPANAN DAN

PENCATATAN BARANG MILIK DAERAH
SUB KEGIATAN PENINGKATAN PELAYANAN DAN PENUNJANG PELAYANAN BLUD RUMAH SAKIT –
PELAYANAN FARMASI (BELANJA BAHAN-BAHAN LAINNYA, PLASTIK OBAT)
Nomor : 027/ /432.603/004/2023

Pada hari ini, Senin, Tanggal Lima Bulan Juni Tahun Dua Ribu Dua Puluh Tiga bertempat di RSUD
dr. H. Slamet Martodirdjo Pamekasan kami yang bertanda tangan di bawah ini:
1. R. MOH. RAMADHIAN P, S.Si., Apt., M.M : Pejabat Pembuat Komitmen (PPK) Sub Kegiatan
Peningkatan Pelayanan dan Penunjang Pelayanan
BLUD Rumah Sakit – Pelayanan Farmasi (Belanja
Bahan-Bahan Lainnya, Plastik Obat), berdasarkan
Surat Keputusan Direktur, Nomor: 002 Tahun 2023.
Tanggal 02 Januari 2023 dalam hal ini bertindak untuk
dan atas nama RSUD Dr. H. Slamet Martodirdjo,
selanjutnya disebut Pihak Pertama, dan;
2. Apt. LISA NARULITA, M.Farm. Klin : Pembantu Pengurus Barang RSUD dr. H. Slamet
Martodirdjo berdasarkan Surat Keputusan Bupati
Pamekasan, Nomor : 188/60/432.013/2023 Tanggal
02 Januari 2023 disebut Pihak Kedua.
Berdasarkan Peraturan Pemerintah Nomor 27 Tahun 2014 tentang Pengelolaan Barang Milik
Negara/Daerah sebagaimana dirubah terakhir dengan Peraturan Pemerintah Nomor 28 Tahun 2020 pada
Pasal 8 Ayat 2 dan Peraturan Menteri Dalam Negeri Nomor 19 Tahun 2016 tentang Pedoman Pengelolaan
Barang Milik Daerah Pasal 16 Ayat 2, maka dengan ini Pihak Kedua wajib melakukan pencatatan dan
inventarisasi barang serta mengamankan barang milik daerah yang berada pada Pengguna Barang milik
daerah dengan rincian sebagai berikut :

1. No. SP 027/1887/432.603/PPK/2023. TGL 2 Mei 2023. NO. Faktur……………. TGL………….

MERK HARGA JUMLAH

NO NAMA BARANG VOL. KETERANGAN
DAN TYPE SATUAN HARGA
Harga+ppn-disc
Diisi Tanggal Barang
1. (masukkan
Datang
semua koma)

TOTAL (Rp)

Pihak Pertama menyerahkan barang tersebut diatas dan Pihak Kedua menerima barang yang
diserahkan oleh Pihak Pertama untuk selanjutnya Pihak Kedua akan:
1. Melakukan pencatatan dan nventarisasi barang;
2. Mengamankan barang sesuai lokasi barang;
3. Menjaga mutu sesuai kriteria mutu masing-masing sediaan atau BMHP;
 Demikian Berita Acara Penerimaan, Penyimpanan dan Pencatatan Barang ini dibuat rangkap
secukupnya untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

PIHAK KEDUA PIHAK PERTAMA

PEMBANTU PENGURUS BARANG Pejabat Pembuat Komitmen (PPK)
RSUD dr. H. SLAMET MARTODIRDJO RSUD dr. H. SLAMET MARTODIRDJO
Tahun Anggaran 2023
Materai 10.000
u/ tagihan diatas 5jt

R. MOH. RAMADHIAN P, S.Si., Apt., M.M

Apt. LISA NARULITA, M.Farm. Klin
NIP. 19721018 200501 1 005
NIP. 19871030 201101 2 013