Perihal : Permohonan Ijin Denpasar, 9 Juni 2021

Kepada Yth
Plt Direktur RSUD Bali Mandara
Provinsi Bali
di-
tempat

Dengan Hormat
Yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama : I Gusti Ngurah Agung Gede Dwija Putra
Unit Kerja : Dokter Gigi Spesialis Periodonti
No Hp : 081299087203
Dengan ini mengajukan permohonan ijin selama tiga hari (2) pada hari rabu tanggal 24 Juni
2021 sampai dengan jumat 25 juni 2021 dikarenakan ada Upacara Agama ( Piodalan Pura
Puseh).
Demikian permohonan ijin saya buat untuk dapat dipertimbangkan sebagaimana mestinya.

Menyetujui
Hormat Saya,
Kepala Seksi Pelayanan Medik Rawat
Inap, Rawat Darurat, dan Rawat Khusus

drg. I G N Agung Gede Dwija P, Sp. Perio

dr. Luh Gede Dewi Idayanti
NIP. 19780215 200604 2 006

Mengetahui
Kepala Bidang Pelayanan Medik

dr. Ni Nyoman Tri Darmayanti, MARS

NIP. 19731108 200212 2 003

Catatan:
*Ijin yang pernah diambil Tahun berjalan : 0 Hari