SURAT IZIN

Yang bertanda tangan dibawah ini:

Nama (pelamar) Ahmad lzzuddin Prastomo

NIK 3175080204930004
Tempat dan Tanggal Lahir Jakarta, 02 April 1993
Agama lslam
Alamat Jl. Jengki Cipinang Asem RT/RW 03/09 No. 41, Kebon Pala,
Makasar, Jakarta Timur
Nomor Telp./Handphone 085694949555

Telah mendapatkan izin dari (suami/istri/orang tua/wali):

Nama Ayyu Rizka Afiyana, S.Tr.KL

Tempat dan Tanggal Lahir Pekalongan, 23 Desember 1993
Agama Islam
Alamat JI. Jengki Cipinang Asem RT/RW 03/09 No. 41, Kebon Pala,
Makasar, Jakarta Timur
Nomor Telp./Handphone 085719074429
Hubungan dengan pelamar lstri

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya, bahwa saya bersedia ditempatkan sesuai
dengan formasi yang dilamat.

Demikian pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya, saya bersedia menerima segala
Tindakan yang diambil oleh instansi pemerintah, apabila di kemudian hari terbukti pemyataan
saya ini tidak benar.

Jakarta, 5 Januari 2023

î ’’”
9 TE
A AKX2361

(Ahmad Izzuddin Prastomo, ST) (Ayyu Rizka Afiyana, .Tr.KL)