DOKUMEN

PENGADAAN BARANG DAN JASA

JENIS KEGIATAN :
PEMBANGUNAN ..........................................

LOKASI :
...........................................................................
VOLUME
...........................................................................

TIM PENGELOLA KEGIATAN

DESA ……………………….. KECAMATAN …………………………
KABUPATEN BOGOR
TAHUN ANGGARAN 2016

TIM PENGELOLA KEGIATAN

 DESA …………………… KECAMATAN ………………… KABUPATEN BOGOR
Alamat : ………………………………………………………………………

.…………………., …………… 2016

Nomor : ……………………….. Kepada

Lampiran : ……………………….. Yth. …………………………………
Perihal : Permintaan Penawaran ……………………………………….
Pengadaan Barang/Jasa. di-
Tempat.

Dalam rangka mendukung pelaksanaan :

Kegiatan : ……………...……………………………………………………..
Lokasi : ………………………………………………………………….....
Sumber Dana : APB Desa Tahun 2016

Dengan ini kami mengundang saudara untuk mengikuti pengadaan barang/jasa sebagai
berikut :

No
Uraian Barang/Jasa Volume* Satuan* Spesifikasi* Keterangan
.

Kami mohon saudara dapat menyampaikan penawaraan atas pengadaan barang/jasa tersebut,
dengan ketentuan sebagai berikut :
1. Harga tersebut sudah termasuk keuntungan dan pajak yang berlaku.
2. Surat penawaran harga, tertulis dan ditujukan kepada Ketua Tim Pengelola Kegiatan
(TPK).
3. Pembayaran akan dilakukan melalui Kas Desa.

Demikian disampaikan untuk diketahui.

Tim Pengelola Kegiatan

…………………………
Ketua

Keterangan:
* Volume yaitu jumlah barang/jasa.
* Satuan yaitu jenis barang/jasa, misalnya set, unit, lembar, Kg, dan sebagainya.
* Spesifikasi Teknis yaitu spesifikasi barang/jasa yang diperlukan untuk penyusunan rencana pengadaan, misalnya :
1. Kapasitas mesin (cc) dan transmisi (automatic atau manual) untuk kendaraan;
2. Kapasitas memori dan kecepatan prosesor (RAM) komputer;
3. Bandwith (kecepatan transfer data) untuk langganan komputer;
4. Dimensi, jenis, dan kualitas material untuk pembangunan gedung;
5. dan sebagainya.
 KOP SURAT PENYEDIA BARANG/JASA

Alamat : ………………………………………………………………………

.…………………., …………… 2016

Nomor : ……………………….. Kepada

Lampiran : ……………………….. Yth. Ketua TPK
Perihal : Penawaran Barang/Jasa. Desa …………………….
di-
Tempat.

Berdasarkan surat Ketua Tim Pengelola Kegiatan (TPK) Desa ……………………..

Kecamatan ……………………. Kabupaten Bogor Nomor : …………….. Tanggal
…………………. Perihal Permintaan Penawaran Barang/Jasa, dengan ini kami mengajukan
penawaran harga untuk pekerjaan/pengadaan kegiatan ……………………………. dengan
nilai penawaran Rp. ………………………. ( ……………………………………………
rupiah), termasuk pajak-pajak yang berlaku, dengan rincian sebagai berikut :

Uraian Harga Jumlah

No. Volume* Satuan* Spesifikasi* Ket.
Barang/Jasa Satuan (Rp) Harga (Rp)

Jumlah
………………………………………………………………………………
Terbilang
……………………………………………………………………... rupiah

Demikian Surat Penawaran ini dibuat dan atas kerjasamanya kami ucapkan terima kasih.

Penyedia Barang/Jasa

…………………………
Direktur/Penanggung Jawab

Keterangan:
* Volume yaitu jumlah barang/jasa.
* Satuan yaitu jenis barang/jasa, misalnya set, unit, lembar, Kg, dan sebagainya.
* Spesifikasi Teknis yaitu spesifikasi barang/jasa yang diperlukan untuk penyusunan rencana pengadaan, misalnya :
1. Kapasitas mesin (cc) dan transmisi (automatic atau manual) untuk kendaraan;
2. Kapasitas memori dan kecepatan prosesor (RAM) komputer;
3. Bandwith (kecepatan transfer data) untuk langganan komputer;
4. Dimensi, jenis, dan kualitas material untuk pembangunan gedung;
5. dan sebagainya.
 TIM PENGELOLA KEGIATAN
DESA …………………… KECAMATAN ………………… KABUPATEN BOGOR
Alamat : ………………………………………………………………………

BERITA ACARA HASIL NEGOSIASI

Nomor : …………………………………..

Pada hari ini ………………….. tanggal ………………. bulan …………………. tahun Dua ribu enam belas
(……-….-2016) pukul ……… Waktu Indonesia Barat, bertempat di ……………………………. yang
bertanda tangan dibawah ini Ketua Tim Pengelola Kegiatan (TPK) Desa ……………………. Kecamatan
…………….. Kabupaten Bogor yang diangkat berdasarkan Surat Keputusan Kepala Desa ……………….
Kecamatan ………………… Nomor : …………………. tentang ……………………… tanggal
……………………. telah melakukan negosiasi terhadap penawaran untuk pekerjaan/pengadaan barang/jasa
yang diajukan oleh …………….. (Penyedia Barang/Jasa), dengan hasil sebagai berikut :

1. Negosiasi dilaksanakan anatara Tim Pengelola Kegiatan (TPK) dengan Direktur/Penanggung Jawab
……………… (Penyedia Barang/Jasa);
2. Negosiasi dilakukan untuk mendapatkan kesepakatan besarnya biaya dengan tetap mempertahankan hasil
yang ingin dicapai;
3. Sebagai hasil negosiasi adalah sebagai berikut :
a. ………………… (Penyedia Barang/Jasa) sepakat dan bersedia menurunkan biaya, yang semula
penawarannya sebesar Rp. ………………………. (…………………………… rupiah) diturunkan
menjadi Rp. …………………………… (…………………………………. rupiah). Daftar kuantitas
dan harga setelah negosiasi merupakan lampiran dan bagian yang tidak terpisahkan dari berita acara
ini.

b. Penurunan biaya yang disepakati tetap memenuhi persyarattan teknis dan spesifikasi yang telah
ditentukan.

Demikian Berita Acara Hasil Negosiasi ini dibuat dengan sebenarnya, ditandatangani bersama Tim Pengelola
Kegiatan (TPK) dengan Direktur/Penanggung Jawab ……………….. (Penyedia Barang/Jasa), untuk
dipergunakan sebagaimana mestinya.

Tim Pengelola Kegiatan,

……………………………. ……………………………. …………………………….

Ketua Sekretaris Anggota

Penyedia Barang/Jasa
………………………………………...,

……………………………………
Direktur/Penanggung Jawab

Lampiran Berita Acara Hasil Negosiasi.

Nomor : …………………………
Tanggal : …………………………

DAFTAR KUANTITAS DAN HARGA SETELAH NEGOSIASI

Kegiatan : …………………………………………………………………………………………………

Harga Jumlah
No. Uraian Barang/Jasa Volume* Satuan* Spesifikasi* Ket.
Satuan (Rp) Harga (Rp)

Jumlah
………………………………………………………………………………
Terbilang
………………………………………………………………………. rupiah

Harga sudah termasuk pajak-pajak yang berlaku.

Penyedia Barang/Jasa

…………………………
Direktur/Penanggung Jawab

Keterangan:
* Volume yaitu jumlah barang/jasa.
* Satuan yaitu jenis barang/jasa, misalnya set, unit, lembar, Kg, dan sebagainya.
* Spesifikasi Teknis yaitu spesifikasi barang/jasa yang diperlukan untuk penyusunan rencana pengadaan, misalnya :
1. Kapasitas mesin (cc) dan transmisi (automatic atau manual) untuk kendaraan;
2. Kapasitas memori dan kecepatan prosesor (RAM) komputer;
3. Bandwith (kecepatan transfer data) untuk langganan komputer;
4. Dimensi, jenis, dan kualitas material untuk pembangunan gedung;
5. dan sebagainya.

DAFTAR HADIR
 NEGOSIASI PENAWARAN
UNTUK PEKERJAAN/PENGADAAN BARANG/JASA

No. Nama L/ Alamat Jabatan Tanda Tangan

P

TIM PENGELOLA KEGIATAN

DESA …………………… KECAMATAN ………………… KABUPATEN BOGOR
Alamat : ………………………………………………………………………

PERJANJIAN KERJASAMA
Nomor : ……………………………
Pada hari ini …………….. tanggal …………….. bulan …………….. tahun Dua ribu enam belas (….-….-
2016), bertempat di …………………., yang bertanda tangan dibawah ini :

1. Nama : ……………………………………………………………………………………...
Jabatan : Ketua Tim Pengelola Kegiatan (TPK) Desa ………………………………………
Kecamatan ………………….. Kabupaten Bogor.
Alamat : ……………………………………………………………………………………...

Dalam hal ini bertindak untuk dan atas nama Desa ………………….. Kecamatan ………………..
Kabupaten Bogor, yang selanjutnya disebut PIHAK KESATU.

2. Nama : ……………………………………………………………………………………...
Jabatan : Direktur/Penanggung Jawab
……………………………………………... (Penyedia Barang/Jasa).
Alamat : ……………………………………………………………………………………...

Dalam hal ini bertindak untuk dan atas nama ………………………. (Penyedia Barang/Jasa), yang
selanjutnya disebut PIHAK KEDUA.

Berdasarkan hasil Berita Acara Hasil Negosiasi Nomor ……………… tanggal ………….. tahun 2016 atas
pekerjaan ……………………………, PIHAK KESATU dan PIHAK KEDUA menyatakan setuju/sepakat,
dengan ketentuan sebagai berikut:

Pasal 1

Lingkup Pekerjaan:
a. Jenis Pekerjaan : ………………………………………………………………………………………………………………………..
b. Lokasi : ………………………………………………………………………………………………………………………..
c. Uraian Nilai Perjanjian :
Harga Jumlah
No. Uraian Barang/Jasa Volume Satuan Spesifikasi Ket.
Satuan (Rp) Harga (Rp)

Jumlah
………………………………………………………………………………
Terbilang
……………………………………………………………………. rupiah

Pasal 2

Nilai pekerjaan pengadaan barang/jasa sebagaimana dimaksud dalam Pasal 1 adalah sebesar Rp.
………………………… (………………………………….. rupiah).

Pasal 3

Hak dan Kewajiban PARA PIHAK adalah sebagai berikut:

a. PIHAK KESATU mempunyai hak untuk meneliti, menerima, menolak atau memerintahkan PIHAK
KEDUA untuk menyempurnkaan atau mengganti barang/jasa yang diadakan oleh PIHAK KEDUA
apabila tidak sesuai spesifikasi, volume atau satuan berdasarkan hasil negosiasi antara PIHAK KESATU
dan PIHAK KEDUA;
b. PIHAK KESATU mempunyai kewajiban untuk membantu penyelesaian pembayaran atas pekerjaan yang
telah diadakan oleh PIHAK KEDUA apabila PIHAK KEDUA telah melaksanakan kewajibannya atas
pengadaan barang/jasa yang telah disepakati oleh KEDUA BELAH PIHAK;
c. PIHAK KEDUA mempunyai hak untuk mendapat pembayaran apabila PIHAK KEDUA telah
melaksanakan pekerjaan sesuai spesifikasi, jumlah atau volume berdasarkan hasil negosiasi antara
KEDUA BELAH PIHAK;
d. PIHAK KEDUA mempunyai kewajiban untuk melaksanakan pekerjaan sesuai spesifikasi, waktu, jumlah
atau volume pekerjaan pengadaan barang/jasa yang telah disepakati oleh KEDUA BELAH PIHAK serta
membayar pajak-pajak atau dalam bentuk lain sesuai ketentuan peraturan perundang-undangan.

Pasal 4

Jangka waktu pelaksanaan selama ……. (…………………………….) hari kalender mulai tanggal
…………. tahun 2016 sampai dengan tanggal ……………….. tahun 2016;

Pasal 5

Jadwal pengiriman barang dari PIHAK KEDUA kepada PIHAK KESATU adalah pada tanggal
………………… tahun 2016;

Pasal 6

(1) Apabila terjadi Keadaan Kahar, maka PIHAK KEDUA memberitahukan kepada PIHAK KESATU
paling lambat 14 (empat belas) hari sejak terjadinya Keadaan Kahar, dengan menyertakan pernyataan
Keadaan Kahar dari pejabat yang berwenang, sesuai ketentuan peraturan perundang-undangan.
(2) Keadaan Kahar sebagaimana dimaksud pada ayat (1), meliputi keadaan-keadaan:
a. perang, penyerbuan, pemberontakan, revolusi, maker, huru-hara, perang saudara, krisis ekonomi,
tindakan Pemerintah dalam rangka kedaulatannya, gempa bumi, angin rebut, gelombang besar, banjir
atau setiap kekuatan-kekuatan alam yang tidak dapat dihindari dengan pandangan ke depan dan
kemampuan yang wajar dari pihak yang terkena peristiwa tersebut, menghilangkan bahan-bahan yang
diperlukan dari pasaran, pemogokan-pemogokan, penutupan pintu bagi buruh yang ingin bekerja
(lock outs), atau kegaduhan perburuhan yang lain serta peristiwa-peristiwa lain yang dapat dihindari
atau diatasi secara wajar oleh pandangan ke depan dan kemampuan yang lumrah dari pihak yang
terkena; dan
b. perubahan kebijakan Pemerintah yang secara langsung ataupun tidak langsung mempengaruhi
pelaksanaan Perjanjian Kerjasama ini.

Pasal 7

(1) PIHAK KEDUA, berkewajiban untuk membayar sanksi financial berupa denda sebagai akibat
wanprestasi atau cidera janji terhadap kewajiban-kewajiban PIHAK KEDUA dalam Kerjasama ini.
(2) PIHAK KESATU mengenakan Denda dengan memotong angsuran pembayaran prestasi pekerjaan
penyedia.
(3) Pembayaran Denda tidak mengurangi tanggung jawab kontraktual penyedia.

Pasal 8

Hal-hal yang belum cukup diatur dan/atau perubahan dalam perjanjian ini, akan diatur lebih lanjut dalam
naskah perjanjian tambahan (addendum) yang merupakan bagian yang tidak terpisahkan dari perjanjian ini.

Demikian perjanjian ini ditandatangani oleh kedua belah pihak, dalam keadaan sehat dengan dilandasi itikad
baik dan tidak ada unsur paksaan dari pihak manapun.

PIHAK KESATU, PIHAK KEDUA,

……………………………. …………………………….
Ketua TPK Direktur/Penanggung Jawab