FORMAT PENCATATAN HASIL PELAYANAN

Posyandu/Pos layananImunisasi : Pos Sawo dan Menuju Swhat Nama petugaFauzan Ridhani. Amk
Desa/kelurahan : Ds. Banua Hanyar Puskesmas Pandawan
Tanggal : 05-12-2022 Kabupaten HST

Ket** (bila anak mendapatkan

dosis kedua/keetiga/keempat
PCV
Jenis Kelamin OPV/Penta saat BIAN, maka
No. Nama Anak Tgl lahir Umur (L/P) Nama orang tua NIK Orang Tua Alamat No.Hp NIK (Ya=1, tetap dicatat namun tidak
Tidak=0)
dimasukkan sebagai cakupan
BIAN)

a b c d e f g h i j n
1 Muhammad Azka Fauzan 10/4/2022 L Nurdawati Banua Hanyar 1
2 Muhammad Rafiqi 8/27/2022 L Suriati Banua Hanyar 1
3 Muhammad Afdal Rahsya 8/17/2022 L Rini Juliana Banua Hanyar 1
4 Muhammad Al Rizki 8/12/2022 L Nurkhairiah Banua Hanyar 1
5 Muhammad Iqbal 7/18/2022 L Risdayanti Banua Hanyar 1
6 Muhammad Zulfa Ibrahim 7/23/2022 L Sri Rusminayanti Banua Hanyar 1
7 Muhammad Wafi Abdillah 9/5/2022 L Sri Hartati Banua Hanyar 1
8 Khairunnisa Hafizah 9/20/2022 P Ida Zubaidah Banua Hanyar 1
9
10
11
12
13
14
15
Jumlah vaksin (vial) dan logistik yang digunakan
Pelarut Campak
Jenis logistik OPV IPV DPT-HB-HIB CAMPAK RUBELA Dropper ADS 0,5 ML ADS 5 ML
Rubela
Jumlah
Catatan
* Tuliskan alasan jika anak tidak bisa diimunisasi dan rencana jadwal pemberian imunisasi susulan pada kolom keterangan
 FORMAT REKAPITULASI HASIL PELAYANAN IMUNISASI PCV TINGKAT PUSKESMAS
Desa/kelurahan : Tanggal :
Puskesmas : Nama petugas :
Isilah pada kolom yang berwarna

Sasaran dan cakupan imunisasi PCV

Usia 2 bulan Usia 3 bulan Usia 12 bulan
Posyandu/Pos Total
No layanan BIAN PCV PCV PCV Total Sasaran dimunisasi Total
lainnya Campak Rubella Campak Cakupan
Jumlah Jumlah % Jumlah Jumlah % Jumlah sasaran Jumlah % Rubella
sasaran diimunisasi sasaran diimunisasi diimunisasi
a b l m n o p q r s t x y z
Posyandu 100 50 50.0% 10 9 90.0% 0.0% 110 59 53.6%
Sekolah A 0.0% 0.0% 100 98 98.0% 100 98 98.0%
0.0% 0.0% 0.0% 0 0 0.0%
0.0% 0.0% 0.0% 0 0 0.0%
0.0% 0.0% 0.0% 0 0 0.0%
0.0% 0.0% 0.0% 0 0 0.0%
0.0% 0.0% 0.0% 0 0 0.0%
0.0% 0.0% 0.0% 0 0 0.0%
0.0% 0.0% 0.0% 0 0 0.0%
0.0% 0.0% 0.0% 0 0 0.0%
0.0% 0.0% 0.0% 0 0 0.0%
0.0% 0.0% 0.0% 0 0 0.0%
0.0% 0.0% 0.0% 0 0 0.0%
lapan tribun 30 30 100.0% 270 270 100.0% 0.0% 300 300 100.0%
mesjid 0.0% 0.0% 0.0% 0 0 0.0%
gereja gki 0.0% 0.0% 0.0% 0 0 0.0%
0.0% 0.0% 0.0% #REF! #REF! 0.0%
Total 130 80 61.5% 280 279 99.6% 100 98 98.0% #REF! #REF! 0.0%
 FORMAT REKAPITULASI LOGISTIK PUSKESMAS
Provinsi : Tanggal :
Kabupaten/Kota :

Puskesmas :

Isilah Kolom yang berwarna kuning!

PCV Jumlah Logistik yang digunakan

No. Posyandu/Pos
Imunisasi lainnya Jumlah Jumlah Vial ADS 0,5 ADS 5 Safety Pen
diimunisasi digunakan IP Pelarut Dropper ML ML Box Marker

a b l m n o p q r s t
Posyandu A 80 10 8 4 10 160 10 7 3
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
TOTAL 80 10 8 4 10 160 10 7 3

Catatan :
IP = Jumlah yang diimunisasi/jumlah vial vaksin yang digunakan