PENCAK SILAT NAHDATUL ULAMA’

PAGAR NUSA
PIMPINAN ANAK CABANG RIMBO BUJANG
CABANG TEBO

FORMULIR PENDAFTARAN

I. Data Diri

1. Nama :…………………………………………………………….

2. Jenis Kelamin : …………………………………………………………….

3. TTL : …………………………………………………………….

4. Alamat : …………………………………………………………….

5. Nomor Telepon : …………………………………………………………….

6. Asal Instansi : …………………………………………………………….

7. Profesi : …………………………………………………………….

II. Data Orang Tua / Wali

1. Nama Ayah : …………………………………………………………….

2. Nama Ibu : …………………………………………………………….

3. Nomor Telepon : …………………………………………………………….

Dengan menulis data-data diatas, saya mendaftarkan diri sebagai anggota Pencak Silat
Nahdatul Ulama’ PAGAR NUSA Ranting Rimbo Bujang dan siap mematuhi aturan dan tata tertib
yang telah ditetapkan oleh Perguruan Pencak Silat Nahdatul Ulama’ PAGAR NUSA.

Apabila saya melanggar atau menyahgunakan aturan dan tata tertib yang berlaku, maka saya
siap menerima sanksi yang telah ditetapkan.

Pendaftar Orang Tua

…………………. ………………….
 PENCAK SILAT NAHDATUL ULAMA’
PAGAR NUSA
CABANG TEBO

FORMULIR PERMOHONAN

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama Lengkap :………………………………………….. pas foto

Tempat/ Tgl Lahir : ………………………………………….. 3X4

Jenis Kelamin : …………………………………………..

Alamat : …………………………………………..

Pekerjaan : …………………………………………..

Nama Orang Tua / Wali : …………………………………………..

Alamat Orang Tua / Wali : …………………………………………..

Dengan ini saya mohon kepada Pimpinan Cabang Pencak Silat Nahdatul Ulama’ Pagar Nusa Cabang
Kabupaten Tebo, sudilah kiranya saya diterima menjadi anggota Pencak Silat Nahdatul Ulama’ Pagar
Nusa, dan saya akan mematuhi segala peraturan dan ketentuan Dalam Pencak Silat Nahdatul Ulama’
Pagar Nusa. Apabila dikemudian hari saya melanggar, saya bersedia diberi sanksi dan hukuman
sesuai dengan ketentuan didalam pagar nusa.

Demikian surat permohonan ini saya buat, dan atas diterimanya saya ucapkan terima kasih.

Rimbo Bujang,………..,……………..2023

Pemohon

(…………………….……….)