SURAT PERNYATAAN

PANGKALAN DATA PENDIDIKAN TINGGI

TAHUN AKADEMIK 2022/2023

PERGURUAN TINGGI : POLTEKKES KEMENKES TANJUNGPINANG

PRODI : DIII ………………………
KELAS : ………………………

BIODATA DIRI
NAMA : ……………………………………………………….
NIM : ……………………………………………………….
NISN : ……………………………………………………….
NIK : ……………………………………………………….
TEMPAT LAHIR : ……………………………………………………….
TANGGAL LAHIR : ……………………………………………………….
JENIS KELAMIN : ……………………………………………………….
AGAMA : ……………………………………………………….
NAMA IBU KANDUNG : ……………………………………………………….
ALAMAT : ……………………………………………………….
KELURAHAN : ……………………………………………………….
KECAMATAN : ……………………………………………………….
KAB/KOTA : ……………………………………………………….
PROVINSI : ……………………………………………………….
NO HP : ……………………………………………………….

DENGAN INI MENYATAKAN BAHWA DATA DIATAS ADALAH BENAR, DAN SIAP
DIMASUKKAN KE PANGKALAN DATA PENDIDIKAN TINGGI (PDDIKTI) POLTEKKES
KEMENKES TANJUNGPINANG.
PEMOHON,

(nama terang )

*Alamat Diisi Lengkap, Untuk NIM dan Kelas Silakan Menghubungi Bisa Dikosongkan dahulu
*No Hp Aktif
*Ketik tidak tulis tangan… Tidak Perlu di Print