PEMERINTAH KOTA DEPOK

DINAS KEPENDUDUKAN DAN PENCATATAN SIPIL

JL. MARGONDA RAYA NO.54
JAWA BARAT - ID, KODE POS : 16431
TELEPON : 0217756256 FAX : 0217756256 EMAIL : disdukcapil@depok.go.id

PROVINSI : JAWA BARAT (32)

KABUPATEN/KOTA : KOTA DEPOK (76)
KECAMATAN : CILODONG (8)
DESA/KELURAHAN : SUKAMAJU (1001)

SURAT KETERANGAN PINDAH

ANTAR PROVINSI
SKPWNI/3276/04072023/0014
DATA DAERAH ASAL
1. Nomor Kartu Keluarga : 3276050511080110
2. Nama Kepala Keluarga : MARYONO AK
3. Alamat : SIDAMUKTI RT. 005 RW. 005
Dusun/Dukuh/Kampung : SUKAMAJU
a. Desa/Kelurahan : SUKAMAJU (1001) c. Kab/Kota : KOTA DEPOK (76)
b .Kecamatan : CILODONG (8) d. Provinsi : JAWA BARAT (32)
Kode Pos : 16415 Telepon :
4. NIK Pemohon : 3276051707560006
5. Nama Lengkap : MARYONO AK

DATA KEPINDAHAN
1. Alasan Pindah : LAIN-LAIN
2. Alamat Tujuan Pindah : DESA PUJOADI DUKUH PESANTREN RT. 001 RW. 003
Dusun/Dukuh/Kampung :
a. Desa/Kelurahan : PUJODADI (2003) c. Kab/Kota : KEBUMEN (5)
b. Kecamatan : BONOROWO (23) d. Provinsi : JAWA TENGAH (33)
Kode Pos : 54395 Telepon :
3. Klasifikasi Pindah : ANTAR PROVINSI
4. Jenis Kepindahan : KEP. KELUARGA
5. Status KK Bagi Yang Tidak :-
Pindah
6. Status KK Bagi Yang Pindah : Nomor KK Tetap
7. Keluarga Yang Pindah
NO. NIK NAMA TGL. LAHIR SHDK
1. 3276051707560006 MARYONO AK 17-07-1956 KEPALA KELUARGA
1 dari 1

KOTA DEPOK , 04 JULI 2023

Dikeluarkan Oleh :
Pemohon KEPALA DINAS KEPENDUDUKAN
DAN PENCATATAN SIPIL KOTA DEPOK

MARYONO AK NURAENI WIDAYATTI, SP

NIK. 3276051707560006 NIP. 196607151992032004

Dokumen ini telah ditandatangani secara elektronik menggunakan sertifikat elektronik

yang diterbitkan oleh Balai Sertifikasi Elektronik (BSrE), BSSN