Format Lengkap LPJ BLT Dana Desa Tahun 2020
Format Lengkap LPJ BLT Dana Desa Tahun 2020
a Datar Calon
b ST Pendata
c Berita Acara Musdeskhus
d Daftar Hadir
e Notulensi Berita Acara
f Dokumentasi Musdeskhus
g Daftar Penerima
h SK Penerima
i Rencana Anggaran Biaya
j Bukti Penerimaan BLT-DD
k Laporan Pelaksanaan BLT
l Laporan Konsilidasi BLT-DD
Asep Kurnia
DAFTAR KK KELUARGA MISKIN CALON PENERIMA MANFAAT BLT DANA DESA
SAKIT KRONIS
NO NAMA NO.KK NIK KTP ALAMAT KEHILANGAN
TIDAK
PKH BPNT KP MATA Terfeteksi sakit Terdeteksi sakit
TERDATA Terdeteksi sakit Terdeteksi sakit Terdeteksi sakit Terdeteksi sakit Terdeteksi
PENCAHARIAN kencing menahun lainnya
jantung paru-paru stroke ginjal epilepsi
manis/diabetes (Sebutkan)
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
dst
JUMLAH
Desa ………………….…
Mengetahui, Pencatat
Kepala Desa Nusa
(Nama Lengkap)
(FIRMAN, A.Ma)
Ingat : "Calon Penerima BLT-DD adalah Kelauarga Miskin (KK) yang terdapat dalam Data Terpadu Kesejahteraan Sosial (DTKS), dan jika ada keluarga miskin tetapi tidak masuk kedalam DTKS, maka bisa ditambahkan
Keluarga Calon Penerima BLT Dana Desa, Kementrian Desa, Pembangunan daerah Tertinggal dan Transmigrasi RI, Direktorat Jenderal Pembangunan dan Pemberdayaan Masyarakat Desa, Nomor 9/PRI.00/IV/2020, tang
MS/ TMS
18 19 20 21 22 23
…………….…, (…../…../2020)
kap)
Berdasarkan surat dari Dirjen PMD Kementerian Desa PDTT Nomor 10/PRI.00/IV/2020 tanggal 21 April 2020
tentang Penegasan Petunjuk Teknis Pendataan Calon Penerima BLT-DD.
MENUGASKAN
Kepada :
1 Nama : .........................................
Jabatan : .........................................
2 Nama : .........................................
Jabatan : .........................................
3 Nama : .........................................
Jabatan : .........................................
4 Nama : .........................................
Jabatan : .........................................
5 Nama : .........................................
Jabatan : .........................................
Untuk melaksanakan tugas yakni melakukan pendataan keluarga miskin calon penerima Bantuan Langsung
Tunai (BLT) Dana Desa di masing-masing wilayah Dusun dengan di dampingi oleh Gamot. Setelah kegiatan
berakhir diharapkan menyelesaikan Format Pendataan Keluarga terdampak Covid-19 dan Miskin Calon
Penerima BLT di tandatangani dan mengetahui Pangulu.
Demikian surat tugas ini diberikan untuk dilaksanakan sebagaimana mestinya dan melaporkan hasilnya setelah
kegiatan selesai.
Dikeluarkan di : Nusa
Pada tanggal :
FIRMAN, A.Ma
PEMERINTAH KABUPATEN
KECAMATAN KAHU
DESA NUSA
Alamat: Jln.Poros Sinja Makassar Kode Pos
BERITA ACARA
MUSYAWARAH DESA KHUSUS
Dalam rangka menindaklanjuti Peraturan Menteri Desa PDTT RI Nomor 6 Tahun 2020 tentang Perubahan Atas Peraturan Menteri Desa PDTT RI Nomor
11 Tahun 2019 tentang Prioritas Penggunaan Dana Desa Tahun 2020, terkait Bantuan Langsung Tunai Dana Desa (BLT-DD), di Desa Nusa Kecamatan
Kahu Kabupaten Bone Provinsi Sulawesi-Selatan, maka pada hari ini :
Telah dilaksanakan Musyawarah Desa Khusus (Musdessus) dengan agenda Validasi, Finalisasi dan Penetapan data KK calon penerima BLT-DD yang
dihadiri oleh Pemerintah Desa, BPD dan Relawan Desa Lawan Covid-19, serta unsur lain yang terkait di desa sebagaimana tercantum dalam Daftar
Hadir Terlampir.
Unsur Pimpinan Rapat dan Narasumber
Pimpinan Rapat : Drs.H.A.ANWAR SYAMSU, MM (Ketua/Wakil Ketua BPD)
Sekretaris / Notulis : CAHAYA, S.Ag (Sekertaris BPD)
Narasumber : 1. ........................................ (Kecamatan)
: 2. FIRMAN, A.Ma (Kepala Desa)
: 3. ........................................ (Mitra Gugus Covid-19)
: 4. ........................................ (Mitra Gugus Covid-19)
: 5. ........................................ (……………………………)
Setelah dilakukan pembahasan dan diskusi terhadap agenda di atas selanjutnya seluruh peserta Musyawarah Desa Khusus (Musdessus) menyepakati serta
memutuskan beberapa hal yang berketetapan menjadi keputusan akhir dari Musyawarah Desa Khusus (Musdessus) ini :
1. Forum Musyawarah Desa Khusus (Musdessus) telah melakukan validasi, finalisasi dan menetapkan data KK penerima BLT-DD yang dinyatakan
Memenuhi Sayarat (MS) sebanyak .......... KK, sebagaimana terlampir yang merupakan bagian tidak terpisahkan dari Berita Acara ini.
2. Data KK calon penerima BLT-DD yang dinyatakan Memenuhi Sayarat (MS) selanjutkan akan dilaporkan kepada Bupati melalui Camat untuk
disahkan sesuai ketentuan yg berlaku.
Demikianlah Berita Acara ini dibuat dan disahkan dengan penuh tanggung jawab agar dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.
Pimpinan Rapat,
Ketua / Wakil Ketua BPD Sekertaris BPD/ Notulis,
Mengetahui,
Kepala Desa Nusa
(FIRMAN, A.Ma )
Hari/Tanggal :
Jam :
Tempat : Aula Kantor Desa Nusa
2
3. 4.
3
4
5. 6.
5
6
7. 8.
7
8
9. 10.
9
10
11. 12.
11
12
13. 14.
13
14
15. 16.
15
16
17 18
17
18
19 20
19
20
21 22
21
22
23 24
23
24
Ketua BDP
Pelaksanaan Kegiatan:
Hari dan Tanggal : …………… Dan ……../…………/ 2020
Waktu : …………………………. s/d ………………………. Wib
Tempat : Aula Kantor Desa Nusa
Notulen:
…………………………………………………………………….………………………………………………………
…………………………………………………………………….………………………………………………………
…………………………………………………………………….………………………………………………………
…………………………………………………………………….………………………………………………………
…………………………………………………………………….………………………………………………………
…………………………………………………………………….………………………………………………………
…………………………………………………………………….………………………………………………………
…………………………………………………………………….………………………………………………………
…………………………………………………………………….………………………………………………………
…………………………………………………………………….………………………………………………………
…………………………………………………………………….………………………………………………………
…………………………………………………………………….………………………………………………………
…………………………………………………………………….………………………………………………………
…………………………………………………………………….………………………………………………………
…………………………………………………………………….………………………………………………………
…………………………………………………………………….………………………………………………………
…………………………………………………………………….………………………………………………………
…………………………………………………………………….………………………………………………………
…………………………………………………………………….………………………………………………………
…………………………………………………………………….………………………………………………………
…………………………………………………………………….………………………………………………………
…………………………………………………………………….………………………………………………………
…………………………………………………………………….………………………………………………………
…………………………………………………………………….………………………………………………………
…………………………………………………………………….………………………………………………………
…………………………………………………………………….………………………………………………………
…………………………………………………………………….………………………………………………………
…………………………………………………………………….………………………………………………………
…………………………………………………………………….………………………………………………………
…………………………………………………………………….………………………………………………………
…………………………………………………………………….………………………………………………………
…………………………………………………………………….………………………………………………………
…………………………………………………………………….………………………………………………………
…………………………………………………………………….………………………………………………………
…………………………………………………………………….………………………………………………………
…………………………………………………………………….………………………………………………………
…………………………………………………………………….………………………………………………………
…………………………………………………………………….………………………………………………………
…………………………………………………………………….………………………………………………………
…………………………………………………………………….………………………………………………………
…………………………………………………………………….………………………………………………………
…………………………………………………………………….………………………………………………………
…………………………………………………………………….………………………………………………………
…………………………………………………………………….………………………………………………………
…………………………………………………………………….………………………………………………………
…………………………………………………………………….………………………………………………………
…………………………………………………………………….………………………………………………………
…………………………………………………………………….………………………………………………………
…………………………………………………………………….………………………………………………………
…………………………………………………………………….………………………………………………………
…………………………………………………………………….………………………………………………………
…………………………………………………………………….………………………………………………………
…………………………………………………………………….………………………………………………………
…………………………………………………………………….………………………………………………………
…………………………………………………………………….………………………………………………………
…………………………………………………………………….………………………………………………………
…………………………………………………………………….………………………………………………………
…………………………………………………………………….………………………………………………………
…………………………………………………………………….………………………………………………………
…………………………………………………………………….………………………………………………………
…………………………………………………………………….………………………………………………………
…………………………………………………………………….………………………………………………………
…………………………………………………………………….………………………………………………………
…………………………………………………………………….………………………………………………………
…………………………………………………………………….………………………………………………………
…………………………………………………………………….………………………………………………………
…………………………………………………………………….………………………………………………………
…………………………………………………………………….………………………………………………………
…………………………………………………………………….………………………………………………………
…………………………………………………………………….………………………………………………………
…………………………………………………………………….………………………………………………………
…………………………………………………………………….………………………………………………………
…………………………………………………………………….………………………………………………………
…………………………………………………………………….………………………………………………………
…………………………………………………………………….………………………………………………………
…………………………………………………………………….………………………………………………………
…………………………………………………………………….………………………………………………………
…………………………………………………………………….………………………………………………………
…………………………………………………………………….………………………………………………………
…………………………………………………………………….………………………………………………………
…………………………………………………………………….………………………………………………………
…………………………………………………………………….………………………………………………………
…………………………………………………………………….………………………………………………………
…………………………………………………………………….………………………………………………………
…………………………………………………………………….………………………………………………………
…………………………………………………………………….………………………………………………………
…………………………………………………………………….………………………………………………………
…………………………………………………………………….………………………………………………………
…………………………………………………………………….………………………………………………………
…………………………………………………………………….………………………………………………………
…………………………………………………………………….………………………………………………………
…………………………………………………………………….………………………………………………………
…………………………………………………………………….………………………………………………………
…………………………………………………………………….………………………………………………………
…………………………………………………………………….………………………………………………………
…………………………………………………………………….………………………………………………………
…………………………………………………………………….………………………………………………………
…………………………………………………………………….………………………………………………………
…………………………………………………………………….………………………………………………………
…………………………………………………………………….………………………………………………………
…………………………………………………………………….………………………………………………………
…………………………………………………………………….………………………………………………………
…………………………………………………………………….………………………………………………………
…………………………………………………………………….………………………………………………………
…………………………………………………………………….………………………………………………………
…………………………………………………………………….………………………………………………………
NOTULIS
(__________________)
DOKUMENTASI MUSYAWARAH DESA KHUSUS
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
31
32
33
dst
(SARUDDIN SARAGIH)
LIHAT WORLD
D
RENCANA ANGGARAN BIAYA (RAB) PENANGGULANGAN COVID-19
NAGORI MANIK RAMBUNG KECAMATAN SIDAMANIK
TAHUN ANGGARAN 2020
Rincian Pendanaan :
Dana Desa
Dana Desa
Dana Desa
Dana Desa
Dana Desa
Dana Desa
Dana Desa
Dana Desa
Dana Desa
Dana Desa
-
Total Biaya Rp -
1 2 3 4 5 6 7
1 2 3 4 5 6
1 2
1
2
3 4
3
4
5 6
5
6
7 8
7
8
9 10
9
10
11 12
11
12
13 14
13
14
15 16
15
16
17 18
17
18
19 20
19
20
dst
JUMLAH
1 2 3 4 5 6 7
a b c a b c d
BIDANG
PENANGGULANGAN
5 BENCANA, KEADAAN
DARURAT DAN
MENDESAK DESA
Sub Bidang
5 1 Penanggulangan
Bencana
Penanggulangan
5 1 00
Bencana
5 1 00 5 4 Belanja Tak Terduga
5 1 00 5 4 1 Belanja Tak Terduga
5 1 00 5 4 1 01 Belanja Tak Terduga - - -
Pengadaan bahan
Cairan Desinfektan
DST
(FIRMAN, A.Ma)
LAPORAN KONSILIDASI BELANJA TAK TERDUGA
PADA BIDANG PENANGGULANGAN BENCANA, KEADAAN DARURAT DAN MENDESAK DESA
BULAN :
KECAMATAN : KAHU
KABUPATEN : BONE
PROVINSI : SULAWESI SELATAN
ANGGARAN
REALISASI (Rp) SISA
KODEFIKASI (Rp)
NAMA DESA ANGGARAN
DESA
BIDANG 5 SUB BIDANG 1 SUB BIDANG 2 SUB BIDANG 3 JUMLAH (Rp)
1 2 3 4 5 6 7 8
730802002 Nusa
JUMLAH TOTAL 0 0 0 0 0 0
Keterangan: Camat
Kecamatan Kahu
Sub Bidang 1 Sub Bidang Penanggulangan Bencana
Kegiatan Penanggulangan Bencana
Jenis Kegiatan:
1. Pembentukan Pos Desa / RW/ RT (……………)
2. Sterilisasi Fasilitasi Umum dan Sosial Milik Desa NIP.
3. Membuat bilik desinfektan untuk keluar masuk desa/ kampung/ dusun
4. Pelaksanaan dan pembuatan bahan sosialisasi
5. Penyedian Alat pelindung diri, masker dan lain sebagainya
6. Penyedian antiseptik (handsanitizer), desinfektan
7. Pendataan kondisi warga desa dan penduduk sementara/ mudik
8. Penyediaan obat-obatan desa
9. Penyediaan ruang isolasi/ karantina untuk pendatang
10. Bantuan pangan untuk masyarakat dalam ruang isolasi/ karantina desa/ mandiri
11. Penyediaan peralatan cuci tangan (wastafel) dibeberapa lokasi desa beserta sabun cair
12. Pemakaman sesuai protokol covid-19 sesuai dengan protokol kesehatan
13. Penyerapan untuk tenaga padat karya tunai
14. Dan lain-lain sesuai kebutuhan desa