PEMERINTAH KABUPATEN TUBAN

KECAMATAN RENGEL

DESA PEKUWON
JL GATANG 123 KODEPOS 62111

SURAT KETERANGAN DOMISILI

Nomor : 202/0013/TR/1/2021

Yang bertanda tangan dibawah ini Kepala Desa Terong Tawah, kecamatan labuapi kabupaten Lombok barat menerangkan
dengan sebenarnya, bahwa;
Nama : KKN TERONG TAWAH
Nik : 2021202120212021
Jenis Kelamin : LAKI-LAKI
Tempat, Tanggal Lahir : TERONG TAWAH, 01-01-2021
Warga Negara / Agama : WNI / ISLAM
Pekerjaaan : PELAJAR / MAHASISWA
Status Pernikahan : BELUM KAWIN
Alamat : DESA TERONG TAWAH RT,RW001/002
DESA TERONG TAWAH , KECAMATAN LABUAN API
LOMBOK BARAT

Dengan ini menerangkan bahwa benar yang bersangkutan ber domiaili di

Surat keterangan ini dibuat untuk pendidikan
Demikian surat keterangan ini dibuat , atas perhatian dan kerjasamanya kami ucapkan terima kasih

TERONG TAWAH ,30 JANUARI 2021

KEPALA DESA TERONG TAWAH

MUHAMMAD WARIS ZAINAL, SPD